【实用】安全协议书八篇
在快速变化和不断变革的今天,协议使用的频率越来越高,签订协议是提高经济效益的手段。协议到底怎么写才合适呢?下面是小编整理的安全协议书8篇,希望能够帮助到大家。
安全协议书 篇1
为了确保营员在xx经济开发区青少年工作站暑期夏令营社工服务过程中的人身安全,严格责任界限,根据教育部颁发的《营员伤害事故处理办法》和有关法律、法规,结合xx经济开发区青少年工作站(以下简称工作站)实际,特制订本安全协议书:
1、营员的监护人是营员的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因营员参加夏令营而转移到工作站,工作站与营员只是教育管理关系,监护人应对营员进行安全教育和遵纪守法教育,营员在夏令营期间,工作站应对营员进行安全教育和遵纪守法教育。
2、营员造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,营员在夏令营活动期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。
3、营员在夏令营活动期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明工作站有过错的,按工作站过错的大小确定工作站应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由营员承担赔偿责任,构成犯罪的,移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定工作站无过错:
(1)损害事件的'发生与工作站的设施无关,或者虽与工作站的设施有关,但工作站的设施并无缺陷;
(2)工作站或社工履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。
5、每次营员活动完毕应立即离开工作站回家,非工作站或社工的原因,营员在工作站内滞留、嬉戏玩耍,或在回家路上造成伤害的,工作站不承担赔偿责任。
6、严禁社工侮辱、殴打、体罚或变相体罚营员,如因此造成后果的,由社工本人负责或由社工和工作站共同负责。但社工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,工作站不承担责任。
7、工作站开展的一切集体活动,因组织不周密造成意外伤害的,工作站应承担责任;因营员违反有关规定,不听从指挥,造成意外伤害的,工作站不承担责任;日常活动期间,营员未到工作站或私自离开工作站,工作站发现后应及时通知营员的监护人,但营员因此造成社会危害或出现意外事故的,工作站不承担责任。
8、家长必须按时接送营员。家长不来接送营员的,在营员往返工作站途中发生任何意外或伤害的,工作站不承担赔偿责任。
9、本协议未尽事宜按照国家有关法律规定执行。
10、营员家长阅读以上条款同意后请签字。
11、本协议一式两份,自签订之日起开始生效(有效日期:20xx年月日至20xx年月日);本协议如与法律、法规相违背,以国家法律、法规为准。
监护人(营员)签字:经济开发区青少年工作站(负责人)签字:
联系方式:联系方式:
年月日年月日
安全协议书 篇2
为贯彻落实党的安全生产方针,保障外来人员人身安全及矿井长治久安,经胡底煤业和外来人员共同协商,签定如下下井安全管理协议:
一、外来人员必须认真贯彻执行国家有关生产法律、法律和行业技术规范、严格遵守晋煤集团公司和胡底煤业有关规章制度。
二、外来人员下井过程中因自身原因造成的'人身事故或其它损失,全部自负。
三、外来人员下井,需有接待部门安排专人陪同、严禁单独下井,以保证外来人员人身安全,外来人员必须服从陪同人员的指挥。
四、外来人员入井,严禁携带烟草和点火物品,严禁穿化纤衣服,入井前严禁喝酒,井下严禁照相和摄像。
五、本协议适用于外来人员下井全过程、外来人员依照本规定离开胡底煤业时,本协议自动废止。
六、本协议一式三份,安监部存档一份、外来人员,陪同单位各持一份。
对口业务部室陪同人员(签字)
外来单位负责人(签字)
签订日期: 年 月 日
安全协议书 篇3
甲方:______________________________
乙方(施工单位):_____________________
施工地点::__________________________
为保障国家和人民生命财产安全防止发生火灾,根据《中华人民共和国消防法》、《清华大学建筑施工防火管理规定》和有关法规,甲乙双方就乙方在清华大学校内施工的防火安全管理达成以下协议:
一、甲方责任:
1、施工前检查乙方是否得到上级消防机关的批准,是否和学校保卫处签订了协议书;
2、检查乙方是否建立了防火规章制度,是否认真落实了逐级防火责任制;特种作业是否做到持证上岗,施工现场是否配备消防器材,动火前是否开具动火证明,施工中是否占用消防通道,堵塞消防疏散门,易燃易爆物品是否有专人管理等;
3、检查乙方对协议书中的规定执行情况;
4、协助乙方做好防火宣传教育和培训工作;
5、甲方委托作为本工程的现场监理,代表甲方对工程进行现场管理。
二、乙方责任:
1、具备施工资格,拥有安全技术资质,实行防火责任制,并确定一名施工现场防火负责人,负责工地的消防安全工作。各岗位也要设立安全负责人负责本岗位的安全工作。
2、在施工前应按规定进行消防申报工作,待有关部门批准后,方可施工。
3、在施工中不得改变原设计。确需改变原设计的项目,必须征得甲方和原设计部门的同意,并报原批准消防部门审批。
4、制定施工现场防火安全措施和消防保卫方案,加强对施工人员教育、培训和安全检查。
5、施工中不得违章乱拉、乱接电源线不得违章使用电热器具。电动机械和电气照明设备拆除后不得留裸露带电的部分,电线头应包以绝缘。非电工不得从事电气作业,专业电工应持北京市劳动局核发的操作证,持证上岗。
6、电焊、气焊、气割作业所用设备要安全可靠。禁止在建筑物内使用乙炔气瓶、乙炔发生器、氧气钢瓶。焊接前焊接后要认真清理现场,防止火灾发生。非焊工不得从事焊接作业,专业焊工应持北京市劳动局核发的操作证,持证上岗。
7、动火前要到保卫处防火科办理动火证,未经审批同意不得动火。动火证只在指定地点和限定时间内有效。遇有五级风以上不得在室外动火。
8、施工现场不得吸烟。
9、保持消防通道畅通,消防通道、疏散门前、门后不得堆物堆料,不得妨碍消火栓使用,所用建筑施工材料要码放整齐,保持防火距离。
10、露天配电盘及开关装置应有防雨措施。
11、当日施工中所用易燃材料和易燃废料的`堆放地与用火作业区间距不得小于10米。易燃材料必须专库储存。建设工程内不准作为仓库使用。
12、现场临时照明灯不得任意挪动充作行灯使用。
13、建筑施工现场均应设置消防用具和灭火器材,井放置在明显易取处,不得任意移动或遮盖。
14、施工现场临时建筑及仓库。应按有关防火规范的规定管理。
15、施工现场每天收工后,应做好安全检查。切断电源,气源,不得遗留火种(特别注意暗火隐患)。
16、现场危险作业区域,如射线作业区,化学危险品区、加油站等,应做好消防预案井指派有安全经验的人检查、看守,遇有紧急情况能够及时正确处理。
17、施工现场的消防安全,由施工单位负贵。接受甲方和职能部门的检查,对检查中发现的隐患要认真整改:不按期整改的,保卫处有权令其停止施工并报消防机关查处。
18、认真执行北京市建设工程施工现场消防安全管理办法中的各项要求。
19、施工中如发现火险隐患,要及时报告本单位防火负责人和甲方,不得冒险蛮干。
20、施工中使用化学易燃物品时应限额领料,禁止交叉作业。
21、未经建设单位消防负责人批准,任何人不得在施工现场内住宿。
22、施工中不得拆卸、挪动、遮挡原有的消防设施,需要临时变动的需经保卫处防火科批准,并在施工后恢复原状。
23、协助有关部门做好火灾调查、处理工作。
24、施工现场因责任事故发生火灾的,乙方应承担全部责任并赔偿由火灾造成的全部损失。
25、乙方在施工中违反上述规定之一的,甲方有权提出批评,并要求立即改正;坚持不改或情节严重的,甲方应立即报告保卫处防火科;防火科将视情节轻重,分别给予批评、停工整改,并依据违约情节从工程款中扣除20xx元以下违约金。情节严重的,由司法机关依法处理。
三、施工过程中注意事项
在施工过程中甲方发现乙方违章、改变原防火设计、随意增、减防火项目、改动原消防设施、施工现场存在的火险隐患等行为,有权督促乙方认真进行整改。乙方坚持不改的,甲方可以向学校防火科报告。如防火科发出违约扣款书面通知,甲方有权从工程款中如数扣留并上交学校。
甲方〔公章〕:___________乙方(盖章):___________
负责人(签宇):___________单位负责人(签字):___________
防火安全负责人(签字):___________
__年__月__日__年__月__日
安全协议书 篇4
甲方:南京地杰共为信息系统有限公司
乙方:
为了加强施工现场的安全施工管理,深入贯彻"安全第一,预防为主"安全生产方针,保证职工在施工中的人身安全和健康,确保施工生产顺利进行,根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产管理规定》,经甲乙双方平等协商、意见一致,现双方自愿签订如下安全生产协议:
第一条:甲乙双方必须认真贯彻执行国家制定的安全生产政策、法律、法规。
第二条:甲乙双方必须共同遵守《中华人民共和国安全生产法》的各项安全管理制度。
第三条:甲方承担的安全责任、权利;
(一)甲方负责制订施工现场的安全生产规章制度和操作规程;
(二)甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程,熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;
(三)甲方管理人员有权制止乙方人员违纪作业,并按规定给予处罚;
(四)甲方有权对安全意识差、不听安全生产指挥的乙方人员责令退场。
第四条:乙方的责任、权利;
(一)乙方施工时是安全生产的直接责任人,必须严格执行甲方的有关安全生产的规定、制度;
(二)乙方负责为所有乙方安装施工人员办理医疗及工伤社会保险,并根据需要为从事高度危险工作的人员购买适当的人身意外伤害保险,在施工过程中如发生人身伤亡事故,由乙方承担全部负责;
(三)乙方应对现场安装施工的行为完全负责,乙方安装施工人员不得违章作业,冒险作业,不能疲劳作业,并按规定做好保护工作;
(四)乙方在施工现场人员必须有配备齐全的安全防护用品,不能满足安全施工需要时,人员不得进入施工现场。
第五条:乙方施工人员必须严格遵守和服从现场安全规定及安全管理,在施工现场必须做到:
(一)高空悬空作业必须系好安全带;
(二)班前不得喝酒,在禁止吸烟的区域不得吸烟;
(三)现场内不得赤脚,/不得穿拖鞋、高跟鞋,高空作业不得穿皮鞋和带钉易滑鞋;
(四)未经甲方施工负责人批准,不得随便拆除已架设的安全防护设施及安全装置和安全标牌;
(五)不得私自乱接乱拉电线,保护工地上临时用电电缆及配电箱的完好,不得用材料、工具等压砸电缆电线,确保用电安全;
(六)不得在施工现场烧火;
(七)不得从高处向下抛扔任何物资、材料,堆放时不得超过支撑限重的`70%;
(八)不得在高处临边一米范围内堆放活动材料;
(九)不得在操作面上及高处临边竖立放置工具和线材;
(十)使用电动工具,必须按操作规程和说明书要求正确佩戴防护用品;
(十一)施工过程中必须严格遵守安全操作规程;
(十二)不应疲劳作业,不得在操作面上及楼层上睡觉。
第六条:违约处罚
(一)乙方高空悬空作业不系安全带,每人每次罚款50元,凡违反本协议"第五条"中的任何一款及其他安全规定的,每人次罚款200-600元,对造成严重后果的,还将按有关规定给予处罚;
(二)发生重伤和死亡事故,应由甲方主管部门牵头,双方参加,组成事故调查组,查清事故原因,分清事故责任,提出对事故的处理意见,并按有关规定及时向有关政府主管部门报告;
(三)由于乙方没有尽到自身安全责任,造成重大安全事故,主要和相关责任者已触及刑律的,报检察院或劳动监督部门处理;
(四)乙方安装施工人员违章违纪作业造成安全事故的,乙方负全部责任,并由乙方事故责任者承担造成的经济损失和刑事责任;
(五)施工现场发生安全事故,导致重大伤亡的,相关赔偿责任全部由乙方承担。甲方可根据具体情况为伤亡者先行垫付医药费、赔偿金等,再向乙方进行追偿;
(六)如因乙方或乙方安装施工人员过错给甲方造成损失,由乙方负责向甲方赔偿,甲方有权直接从乙方工程款中将相关损失赔偿款进行抵扣。
第七条:本协议自签订之日起生效,一式四份,甲乙双方各二份。
甲方:南京地杰共为信息系统有限公司 (签章)
甲方负责人(签章):
年 月 日
乙方:(签章)
乙方负责人(签章):
年 月 日
安全协议书 篇5
为了贯彻落实省、市、县各级教育行政部门关于加强校园安全工作的精神,切实有效地做好苍南县第二实验小学的安全教育及管理工作,落实学校安全教育工作责任制,做到学校与家庭共同来关心学生的安全,促使安全教育工作管理制度化、规范化。经学校(以下简称甲方)与学生家长(以下简称乙方)的`共同协商,特立协议如下:
一、甲方要认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策,加强宣传力度,做到安全警钟长鸣,常抓不懈。
二、小学生系无民事行为能力或者限制民事行为能力人,为了确保乙方子女上下学途中的安全,甲方要求乙方对子女上下学进行按时接送,积极履行监护职责。
三、乙方要教育子女严格执行《中华人民共和国道路交通安全法》第五十五条第三款、第七十二条第一款的规定:未满十二周岁的儿童,不准在道路上骑自行车、三轮车、推拉人力车,更不准骑自行车上学;甲方严禁乙方子女上下学乘坐无证的、超载的、驾驶者技术不熟练的车辆和船只,严禁乘坐残疾车和超载的三轮车。
四、乙方要积极配合甲方,共同宣传安全知识,切实关心学生的安全,教育学生自觉遵守交通规则,上学放学途中做到不乱穿马路,不翻越交通隔离设施,不争上下车,不在公路和河边追逐玩耍。
五、甲、乙双方要共同遵守本协议规定,如违反,后果自负。
六、本协议书一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方:苍南县第二实验小学(盖章)乙方(学生家长):__(签名)
法定代表人:(签名)学生姓名:__(签名)
安全协议书 篇6
各位班主任:
王家岗乡将于_____年_____月_____日举办中小学春季运动会,届时我校将以班为单位参加这次运动会,班主任是所在班级的第一责任人,为使运动会顺利进行,确保我校学生人身安全,做到安全第一、比赛第二、充分准备、责任到人,特与班主任签订如下安全责任书:
1、班主任必须向本班运动员就运动会过程中的每个细节提出纪律要求和注意事项,把安全教育放在首位。必须教育学生在比赛中要听从指挥。
2、班主任必须精心组织,严格把关。对所有参赛学生的'身体健康状况,要进行全面细致的了解。对目前身体状况不适宜做剧烈运动的学生,其运动成绩再好也不准参赛。
3、班主任必须带领本班运动员整队往返学校到比赛场,班主任负责沿途本班运动员的交通安全。
4,班主任必须教育本班运动员认真进行准备活动,以防止运动伤害。
5、班主任在运动会期间必须始终全程跟班,坚守岗位。运动员有事须向班主任请假。若无班主任同意运动员不得擅自离开运动场。要随时清点本班运动员人数,对随便离开的要及时查明原因。
6、比赛过程中,班主任应密切关注运动员身体情况,发现学生身体出现异常,可强制其停止比赛。学生视自身身体情况可终止自己的比赛,任何人不得阻拦。对长跑项目运动,班主任要安排部分非运动员做好比赛完后的保护工作。
7、比赛中,学生应按要求穿好服装和鞋子,不穿带有尖利或硬质物体,头上不要戴各种发卡。裤子口袋里不要装钥匙、小刀等坚硬、尖锐锋利的物品。尽可能避免运动伤害事故的发生。
8、比赛中,如果出现各种不可预知的紧急情况,由班主任及时组织好学生,听从大会组委会的统一指挥,按指定的路线有序撤离。
9、工作不负责任造成重大事件和不良影响,学校将追究相关责任人的责任。
协议人:__________
日期:______年______月______日
安全协议书 篇7
甲方:深圳z物业管理有限公司乙方(业主或使用人):
雷圳z湾海景花园物业管理处
丙方(施工单位):
为确保雷圳z湾海景花园装修施工区域装修期间的消防安全,根据《中华人民共和国消防法》、《深圳经济特区消防条例》、《住宅区消防管理规定》等法律法规的有关规定,甲乙丙三方订立装修消防安全协议书如下:
甲方的权利及义务:
依据《装修管理协议书》的规定及审定的设计方案,对本装修工程施工进行监督。
协调乙方进场施工事宜。
负责向乙方介绍与本工程有关的物业技术资料情况。
负责协调乙方施工中用水、用电等事宜。
对乙、丙方施工中的消防安全有监督的权利,在发现乙、丙方施工有不安全的因素,有权责令乙、丙方改正直至停工,并进行处理。
乙、丙方的.权利及义务:
1、共同负责___栋___单元_____房施工期间的消防安全责任,保证不发生火灾,火警事故。
2、设立现场消防安全负责人,向甲方了解与施工相关消防安全事宜,并对施工安全负责。
3、装修现场禁用明火,动用明火须向甲方申请动火证,得到批准后方可进行,并做好防火措施,清除易燃物。
4、装修现场禁止乱拉电线,禁止使用大功率电器;电气、电焊等特殊工作的操作人员均需有电工、电焊工等操作证,不得无证操作。
5、遵守甲方的各项管理制度。
6、施工中若需使用易燃物品时,提前做好储存安全工作,妥善保管,控制存放量。施工完毕后,须及时将剩余物品带离现场。
7、施工区域禁止吸烟。
8、施工区域须配备手提灭火器,每50平方米须配置1到2只灭火器,灭火器存放于易取用的位置。
9、施工中万一发生消防事故应及时自救处理,并迅速通报甲方和拨打火警电话119,如实报告事故原因,保护现场、配合调查,消防事故的相关责任和所有损失由乙、丙方自行承担。
10、如因此而给甲方造成的任何损失,甲方有权向乙丙方追偿。
11、现场装修废料及时清理完毕,特别是刨花锯末应每天清除,设专人负责。施工废料或垃圾严禁阻塞消防通道,严禁遮拦、损坏、挪用消防设施,保证现场清洁畅通。
12、施工人员下班时认真检查施工现场,防止留下火险隐患,人员离开时必须将所有电源切断。
13、负责人定期对所属施工人员进行安全教育,服从配合甲方的消防安全监督检查,制定消防安全制度并上墙。
14、因履行本协议而发生的任何争议,三方应友好协商解决,协商不成的,提交甲方所在地人民法院裁决。
15、本协议一式三份,甲、乙、丙方各执一份,至签字之日起生效,施工结束后自然终止。
甲方签章:深圳z物业管理有限公司
雷圳z湾海景花园物业管理处
代表人:
乙方签章:
代表人:
丙方签章:
代表人:
日期:20xx年X月XX日
安全协议书 篇8
甲方: 乙方:
甲方项目负责人: 联系方式:
乙方项目负责人: 联系方式:
一.目的
为维护甲乙双方的共同利益,保证施工质量和安全,保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境,确保施工期间铁路交通安全和施工的正常进行,根据、《合同法》和《建设工程安全生产管理条例》 的要求,经甲乙双方平等协商,明确甲乙双方的责任、权利和义务,签定本施工安全协议。
二. 施工项目:
三. 施工地点:
四. 施工周期:
五. 协议内容:
1. 乙方应向甲方提供有关资料,公司资质、安全生产许可证、法人代表资格、安全培训合格证,及特种作业人员合格证。
2、乙方进场施工,须经甲方同意,并确定施工负责人及乙方项目部成员,所有施工人员必须经职工教育科培训、考试合格。施工现场设立专职安全监督员(联系方式: ),便于施工过程中的联系、协调、落实工作。
3、乙方施工前,必须与甲方公司签订《施工安全协议书》,安全
协议书未签订之前工程项目不得开工建设;乙方获得甲方工程项目后不得无故转换安全教育培训人员范畴,转包给其他施工队如需变更可提前申报办理有关事宜,如甲方确认工程项目有转包事实,但管理人员未经过安全培训,甲方可要求停工或终止乙方施工权利。
4、开工前,施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方安全监督管理部门审查通过并现场划定有关区域。
5、施工现场需在醒目位置设置“安全风险提示牌”。内容对施工环节及各岗位提出针对性的要求,以及每位施工人员遵守执行。
6、施工人员进场(站、库)必须按规定统一穿戴劳保服装及器具,特种作业人员还必须现场携带特种作业操作证,以便于各级安全管理部门检查。
7、乙方应在施工区域设置明显警示隔离标志,对于时间较长的集中性施工项目区域要做封闭处理,施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域,甲方人员有权随时检查、考核。
8、施工队伍的安全防护器材(个人及公用)必须配备到位,且安全措施得当、适用,否则将不得开工作业;施工中因违章作业等原因造成意外的人身伤害或事故损失由乙方负责。
9、施工过程中如需使用水、电、气(压缩空气、天然气)等,施工单位必须提前申请报批,由甲方办理相关手续同意后方可施工。
10、施工过程中如需动火作业,应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提前申请,经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安
全人员在现场监护。
11、施工车辆进场(站、库)车速不大于5km/h,出厂必须经门岗值班人员检查,出具经甲、乙方施工现场管理人员签字确认的出场(站、库)物品放行单,方可放行。
12、施工过程中甲方实行主管业务科室、监理、项目部三级安全质量监督检查制度。甲方有权随时进行检查,有权制止违章作业,有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿。
13、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后,乙方应对施工现场进行安全检查,做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内,否则甲方可根据实际情况进行处罚,并由此引发的污染、交通等意外事故由乙方负责。
14.甲方要积极协助乙方和设计部门核查既有设备的情况,提供既有设备管理单位的设备埋设的`位置。无法提供准确位置时,建议设计单位会同甲方、乙方共同探查、核实并视情况划定改迁及防护范围,明确各方的安全责任,同时与设备相关管理单位签订施工安全监管协议。
15、乙方应认真填写施工日志,将每日施工的地点、进度、范围、起止时间向甲方通报。并对次日的施工作业范围、作业项目进行安全风险评估研判,制定相关卡控措施。要求因项目设计需要对地实施开挖时,必须提前告知项目部及责任部门,派员参加,同时在设备管理单位安全监管人员到场后,方可施工。
16、乙方对施工范围内的铁路交通安全全面负责,甲方凡发现乙
方在施工中违规作业及危及人身安全时,有权停止其作业,并向上级报告,由此造成的一切损失由乙方承担全部责任。
17、在施工地段内,凡因施工造成营业线设备损坏和影响铁路交通安全,构成事故,乙方负全部或主要责任。在施工地段既有设备因乙方不当施工造成损坏时,乙方要及时组织人员抢修处理,甲方会同设备管理单位要积极协调配合,尽快恢复正常使用。
18、 在施工地段内,乙方应加强对既有设备的日常巡视检查,凡甲方发现影响设备正常使用的问题,应立即通知乙方处理,乙方不得以任何理由拖延处置。
19、 对新技术设备的使用,乙方要向甲方及时沟通、汇报,做好维修人员、新增操作人员的预先培训。
20、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、针对性安全警示要求:(由主管业务科根据项目的不同,研判确定项目风险点(岗),并针对性提出警示要求)
七、本协议一式四份,本协议内容甲乙双方已全部阅读,特别对限制自身权利条款理解无误,完全清楚明白协议所涉及后果,是双方协商一致之结果。协议甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门和项目部各保存一份,具有同等法律效力。该施工安全协议书自双方签字盖章之日起生效(施工合同签订两日内签订该安全协议),工程验收交接并竣工后,协议终止。
甲方(公章) 乙方(公章)
甲方代表 : 乙方代表:
年 月 日 年 月 日
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