工程监理合作协议书

时间：2022-12-03 11:04:59 协议书我要投稿

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工程监理合作协议书

　　随着社会一步步向前发展，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是小编帮大家整理的工程监理合作协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工程监理合作协议书

工程监理合作协议书1

　　委托人(甲方)：___________

　　监理人(乙方)：___________

　　根据《中华人民共和国合同法》、有关工程建设的法律、法规、规章和规范性文件;工程建设强制性条文、有关技术标准;经批准的工程建设项目设计文件及其相关文件;监理合同、施工合同等合同文件，经双方在平等、自愿、互利的基础上，签订本合同，共同信守。

　　第一条、工程概况

　　1、工程名称：___________工程

　　2、建设地点：___________

　　3、工程规模及特征：___________

　　4、工程总投资(人民币，下同)__________万元。

　　5、工期：______年______月______日至______年______月______日，共计______日。

　　第二条、监理依据

　　1、国家标准《建设工程监理规范》GB50319—20xx。

　　2、建设部《工程建设监理规定》(19xx年颁发)。

　　3、水利部《水利工程建设监理管理办法》(19xx年颁发)。

　　4、《施工合同》、设计图纸及文件、招投标文件。

　　第三条、监理项目范围

　　甲方委托乙方，按本合同书要求进行________________工程项目的____施工监理，监理范围：__________质量控制、进度控制和投资控制工作。

　　第四条、监理期限及费用

　　甲乙双方约定服务期限为：______年______月______日至______年______月______日，共计______日。在监理期限内的监理费用为_______元人民币，大写为____________________。

　　第五条、甲方的权力与责任

　　1、甲方依据监理合同对乙方的工程进行督促和检查。

　　2、甲方若认为乙方履行合同不力严重影响工程进度，甲方有权要求更换乙方主要人员，直至终止合同。

　　3、对涉及工程工期、质量、造价等重大问题变更时，应由甲方最后确定并按国家规定的基建程序办理。

　　4、甲方支持乙方的工作，按合同保证乙方责任和权力的统一。甲方应按约定按时向乙方提供规定的设备、设施和材料。

　　5、甲方应向乙方提供本合同规定的监理工作所需的合同文本、资料、图纸和数据等。同时应在特殊条款中明确提供的方式、份数与回收、保密等办法。

　　6、甲方应负责协调工程外部条件及与地方的关系。

　　7、甲方应在特殊条款中双方订明的期限内，对由乙方提交甲方决策的报告、文件等作出决定。

　　8、甲方应按约定按时支付乙方监理费用。

　　第六条、乙方权力与责任

　　1、乙方拥有合同中规定的权力，并承担相应全部责任。

　　2、乙方必须具有履行本合同书所需的技能、谨慎与勤奋，必须按照监理的职业准则完成其全部职责。

　　3、在监理过程中监理单位如需另聘专家咨询或协助，在监理服务责任以内发生的费用，由乙方承担;超出监理服务责任并发生费用，应征得甲方书面同意后，由甲方承担费用。

　　4、乙方按约定按时自带规定的设备、材料和设施。

　　5、乙方必须按约定派出监理工作需要的监理人员及项目监理机构。其主要人员资格和服务条件须经甲方审查同意，甲方不得无理由地拒绝。甲方同意乙方根据监理目标需要提出的工程监理组织机构，并确认总监理工程师。

　　6、监理应按本合同规定的人员在各规定期限内进行。为保证监理的有效实施，乙方可在该期限内作出合理调整。若更换现场人员，应代之同等技能的人员，其中主要监理人员的更换需经甲方同意，乙方派驻现场监理人员应连续稳定，保证监理工作正常进行。

　　7、乙方有本监理项目的质量否决权、签发付款凭证权和开工、停工、返工和复工命令权。

　　8、乙方向甲方收取的报酬，是其关于本合同书的唯一报酬。乙方及其人员不得接受与本合同书有关的或与其承担义务有关的其他津贴、回扣等报酬和非直接支付。

　　9、乙方在监理的过程中，不得泄露甲方申明的.秘密，乙方亦不得泄露设计、承包等单位提供并申明的秘密。

　　第七条、本合同书的开始、结束与变更

　　1、按本合同书规定的全部有效的签字盖章完成后，本合同书立即生效。

　　2、监理单位应按本合同书特殊条款中所订明的期限开始其服务。

　　3、监理单位应按本合同书特殊条款中所订明的期限完成服务。

　　4、如果情况变化，致使合同书需变更时，必须经双方书面同意才能成立。为此，一方提出的建议需经送交另一方作应有的考虑。

　　5、如果如本合同书需延长(不可抗力等)，甲乙双方应签订补充合同，或在特殊条款中事先加以说明。

　　6、合同签约后出现国家法律、法规和政策等变化时，合同双方经协商后可做调整，并在特殊条款中具体说明。

　　第八条、保密要求

　　在本合同终止后_____年内，未征得甲方同意，不得泄露与本合同业务有关的技术、商务等秘密。

　　第九条、争议纠纷解决

　　在合同执行过程中，如甲乙双方发生争端，双方应首先本着相互谅解、信任、平等互利原则充分协商，解决争端;若协商失败，任何一方均可向监理主管部门申请调解争端;若调解无效，任何一方可依法要求仲裁。双方同意由__仲裁委员会仲裁。在调解和仲裁过程中，双方应保证工程建设正常进行。

　　第十条、违约责任

　　1、由甲方原因要求终止合同，甲方应至少提前2个月通知乙方，并要承担违约责任，支付约定赔偿费用。

　　2、由乙方原因要求终止合同，乙方应至少提前2个月通知甲方，并要承担违约责任，支付约定赔偿费用。

　　3、甲方或乙方在接到终止合同通知后，15天内没有答复，可视为本合同终止。

　　4、违约金：若由于甲方原因终止合同，甲方支付乙方违约金____元。由于乙方原因终止合同，乙方支付甲方违约金____元。因甲方决策不当而影响工程进度、质量，应由甲方负经济责任。

　　第十一条、不可抗力因素

　　在履行合同中因发生不可抗力(洪水、地震等)造成合同部分或全部不能履行，乙方不承担违约责任，允许延期或部分或全部不履行者，双方应签补充协议。

　　第十二条、特殊条款

　　鉴于本工程的特点与实际需要，甲乙双方经协商同意签订以下特殊条款以补充合同一般条款，当一般条款与特殊条款不一致时以特殊条款为准。具体条款如下：

　　1、额外服务：如果甲方委托乙方承担本合同范围以外的任务，甲方应另行补签委托合同。如果甲方或承包施工单位使服务受阻或延误，以至增加了服务的工作量和持续时间，则乙方将此情况及可能发生的影响通知甲方，甲方应增加额外服务费。

　　2、双方联系方式：重要问题为函件，一般问题以电话或口头指示，但都应有记录，会议以纪要为据。

　　3、合同签发后，若出现国家法律、法规和政策变化等，导致监理费用的变化，本合同监理费应作相应调整。

　　4、甲方向乙方无偿提供监理工作需要的图纸(蓝图)、资料(技术要求、通知等)及与被监理项目有关的试验报告等技术资料5份，甲方与承建施工单位签订的合同副本2份。乙方在使用上述资料期间不得向其他无关单位泄露，项目结束后归还甲方。

　　5、甲方接受乙方提交的需甲方决策的报告、文件等，应在7天内给予明确指示，并采用书面形式通知乙方。

　　6、乙方不承担施工中工伤事故的责任。

　　为了促进承建施工单位保证进度、质量和安全，乙方可写出书面材料建议奖励有关人员。具体数额及开支办法由甲乙双方协商确定，乙方使用时受甲方监督。且立账备查。

　　第十三条、合同生效

　　本合同自签订之日起生效，本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：________________乙方：_______________

　　代表人：______________代表人：_____________

　　_____年_____月______日_____年_____月______日

工程监理合作协议书2

　　甲方：___________________________

　　乙方：___________________________

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关规定，甲乙双方本着诚实信用、平等互利的原则，就改造工程委托监理事宜，经协商一致，订立本合同。

　　第一条工程概况

　　甲方委托乙方监理的工程（以下简称“本工程”）概况如下：

　　1、工程名称：____________办公楼联网改造。

　　2、工程地点：____________办公楼____层____室。

　　3、工程规模：总投资人民币_____元整（大写：_____）。

　　第二条甲方权利

　　1、甲方有选定工程总承包人，以及与其订立合同的权利。

　　2、甲方有对工程规模、设计标准、规划设计、生产工艺设计和设计使用功能要求的认定权，以及对工程设计变更的审批权。

　　3、乙方调换总监理工程师须事先经甲方同意。

　　4、甲方有权要求乙方提交监理工作月报及监理业务范围内的专项报告。

　　5、当甲方发现乙方员不按监理合同履行监理职责，或与承包人串通给甲方或工程造成损失的，甲方有权要求乙方更换乙方员，直到终止合同并要求乙方承担相应的赔偿责任或连带赔偿责任。

　　第三条甲方义务

　　1、甲方在乙方开展监理业务之前应向乙方支付预付款。

　　2、甲方应当负责工程建设的所有外部关系的协调，为监理工作提供外部条件。根据需要，如将部分或全部协调工作委托乙方承担，则应在专用条件中明确委托的工作和相应的报酬。

　　3、甲方应当在双方约定的时间内免费向乙方提供与工程有关的为监理工作所需要的工程资料。

　　4、甲方应当在约定的时间内就乙方书面提交并要求作出决定的一切事宜作出书面决定。

　　5、甲方应当授权一名熟悉工程情况、能在规定时间内作出决定的常驻代表，负责与乙方联系，更换常驻代表，要提前通知乙方。

　　6、甲方应当将授予乙方的监理权利，以及乙方主要成员的职能分工、监理权限及时书面通知已选定的承包合同的承包人，并在与第三人签订的合同中予以明确。

　　7、甲方应在不影响乙方开展监理工作的时间内提供如下资料：

　　（1）与本工程合作的原材料、构配件、设备等生产厂家名录；

　　（2）提供与本工程有关的协作单位、配合单位的名录。

　　8、甲方应免费向乙方提供办公用房、通讯设施、乙方员工地住房及约定的设施，对乙方自备的设施给予合理的经济补偿。

　　第四条甲方责任

　　1、甲方应当履行委托监理合同约定的义务，如有违反则应当承担违约责任，赔偿给乙方造成的经济损失。

　　2、乙方处理委托业务时，因非乙方原因的事由受到损失的，可以向甲方要求补偿损失。

　　3、甲方如果向乙方提出赔偿的要求不能成立，则应当补偿由该索赔所引起的乙方的各种费用支出。

　　第五条乙方权利

　　1、乙方在甲方委托的工程范围内，根据甲方的授权和有关法律、法规的规定享有以下权利：

　　（1）选择工程总承包人的建议权；

　　（2）选择工程分包人的认可权；

　　（3）对工程建设有关事项包括工程规模、设计标准、规划设计、生产工艺设计和使用功能要求，向甲方的建议权；

　　（4）对工程设计中的技术问题，按照安全和优化的原则，向设计人提出建议；如果拟提出的建议可能会提高工程造价，或延长工期，应当事先征得甲方的同意。当发现工程设计不符合国家颁布的建设工程质量标准或设计合同约定的'质量标准时，乙方应当书面报告甲方并要求设计人更正；

　　（5）审批工程施工组织设计和技术方案，按照保质量、保工期和降低成本的原则，向承包人提出建议，并向甲方提出书面报告；

　　（6）主持工程建设有关协作单位的组织协调，重要协调事项应当事先向甲方报告；

　　（7）征得甲方同意，乙方有权发布开工令、停工令、复开令、但应当事先向甲方报告。如在紧急情况下未能事先报告时，则应在24小时内向甲方作出书面报告；

　　（8）工程上使用的材料和施工质量的检验权。对于不符合设计要求和合同约定及国家质量标准的材料、构配件、设备，有权通知承包人停止使用；对于不符合规范和质量标准的工序、分部、分项工程和不安全施工作业，有权通知承包人停工整改、返工。承包人得到监理机构复工令后才能复工；

　　（9）工程施工进度的检查、监督权，以及工程实际竣工日期提前或超过工程施工合同规定的竣工期限的签认权；

　　（10）在工程施工合同约定的工程价格范围内，工程款支付的审核和签认权，以及工程结算的复核确认权与否决权。未经总监理工程师签字确认，甲方不支付工程款。

　　2、乙方在甲方授权下，可对任何承包人合同规定的义务提出变更。如果由此严重影响了工程费用或质量、或进度，则这种变更须经甲方事先批准。在紧急情况下未能事先报甲方批准时，乙方所做的变更也应尽快通知甲方。在监理过程中如发现工程承包人人员工作不力，监理机构可要求承包人调换有关人员。

　　3、在委托的工程范围内，甲方或承包人对对方的任何意见和要求（包括索赔要求），均必须首先向监理机构提出，由监理机构研究处置意见，再同双方协商确定。当甲方和承包人发生争议时，监理机构应根据自己的职能，以独立的身份判断，公证地进行调解。当双方的争议由政府建设行政主管部门调解或仲裁机构仲裁时，应当提供作证的事实材料。

　　第六条乙方义务

　　1、乙方按合同约定派出监理工作需要的监理机构及乙方员，向甲方报送委派的总监理工程师及其监理机构主要成员名单、监理规划，完成监理合同专用条件中约定的`监理工程范围内的监理业务。在履行合同义务期间，应按合同约定定期向甲方报告监理工作。

　　2、乙方在履行本合同的义务期间，应认真、勤奋地工作，为甲方提供与其水平相适应的咨询意见，公正维护各方面的合法权益。

　　3、乙方使用甲方提供的设施和物品属甲方的财产。在监理工作完成或中止时，应将其设施和剩余的物品按合同约定的时间和方式移交给甲方。

　　4、在合同期内或合同终止后，未征得有关方同意，不得泄露与本工程、本合同业务有关的保密资料。

　　第七条乙方责任

　　1、乙方的责任期即委托监理合同有效期。在监理过程中，如果因工程建设进度的推迟或延误而超过书面约定的日期，双方应进一步约定相应延长的合同期。

　　2、乙方在责任期内，应当履行约定的义条。如果因乙方过失而造成了甲方的经济损失，应当向甲方赔偿。

　　3、乙方对承包人违反合同规定的质量要求和完工（交图、交货）时限，不承担责任。因不可抗力导致委托监理合同不能全部或部分履行，乙方不承担责任。但对违反第五条规定引起的与之有关的事宜，向甲方承担赔偿责任。

　　4、乙方向甲方提出赔偿要求不能成立时，乙方应当补偿由于该索赔导致甲方的各种费用支出。

　　第八条监理报酬及其支付

　　1、监理报酬总计人民币_______元整（大写：_______）。

　　2、上述监理报酬的支付方式为。

　　3、如果甲方在规定的支付期限内未支付监理报酬，则每日应向乙方支付逾期款项%的滞纳金。

　　第九条合同期限

　　_______个月，从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　第十条纠纷的解决

　　本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。和解或调解不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　第十一条生效条件

　　1、本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。

　　2、本合同—式____份，具有相同法律效力。各方当事人各执____份，其他用于履行相关法律手续。

　　甲方（签字）：____________________乙方（盖章）：____________________

　　授权代理人：（签字）______________授权代理人：（签字）______________

　　单位地址：________________________单位地址：________________________

　　邮政编码：________________________邮政编码：________________________

　　联系电话：________________________联系电话：________________________

　　传真：____________________________传真：____________________________

　　电子信箱：________________________电子信箱：________________________

　　开户银行：________________________开户银行：________________________

　　账号：____________________________账号：____________________________

工程监理合作协议书3

　　甲方：合肥中天工程监理有限责任公司

　　乙方：合肥新荣盛市政工程咨询有限公司

　　本着充分利用资源、发挥效益，双方依照平等互利、共同发展、诚实信用的原则，经协商一致订立本协议。

　　一、合作范围

　　（1）合作范围：霍山县城市生活垃圾填埋厂

　　（2）工程监理费参照监理合同。

　　（3）甲方收取乙方工程监理费的20%作为管理费（含税），10%作为资料保证金，项目资料归档后退回。项目资料包括：监理合同、施工合同、监理资料、竣工报告。

　　（4）剩余费用以咨询费或监理费以转账方式转出。

　　（5）如工程需要总监到场，则乙方每次向甲方支付支付费用500元。

　　二、甲乙双方的义务

　　（1）甲方的义务：按时审批乙方的现场监理机构和组成及监理规划、监理细则；对乙方的监理工作进行检查、督促，并在工程确需甲方支持时给予帮助。

　　(2) 乙方的义务：必须遵守国家法律、法规以及甲方的各项规章制度与建设单位的合同规定。按时与建设单位办理监理服务费的支付和结算，确保监理服务费和足额进入甲方指定的账户。

　　三、合作项目如发生经济纠纷、人事纠纷，安全事故等造成的'一切后果均由乙方承担，公司概不负责。

　　甲方代表：乙方代表：

　　联系电话：联系电话：

　　工程建设监理合作协议

　　甲方：合肥中天工程监理有限责任公司

　　乙方：

　　本着充分利用资源、发挥效益，双方依照平等互利、共同发展、诚实信用的原则，经协商一致订立本协议。

　　二、合作范围

　　（1）合作范围：合肥市职教路、学林路绿化提升工程

　　（2）工程监理费参照监理合同。

　　（4）剩余费用乙方用可报销的发票报销，或者以咨询费或监理费以转账方式转出。

　　（5）如工程需要总监到场，则乙方每次向甲方支付支付费用500元。

　　二、甲乙双方的义务

　　三、合作项目如发生经济纠纷、人事纠纷，安全事故等造成的一切后果均由乙方承担，公司概不负责。

　　甲方代表：乙方代表：

　　联系电话：联系电话：

　　工程建设监理合作协议

　　甲方：合肥中天工程监理有限责任公司

　　乙方：

　　本着充分利用资源、发挥效益，双方依照平等互利、共同发展、诚实信用的原则，经协商一致订立本协议。

　　三、合作范围

　　（1）合作范围：长江西路高架桥、东一环、二环，铜陵路、裕溪高架绿化移植工程

　　（2）工程监理费参照监理合同。

工程监理合作协议书4

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　经甲乙双方充分协商,达成如下合作协议条款：

　　一、甲方根据国家规定的有关要求在__________设立__________工程建设监理有限公司__________分公司，所有成立分公司的手续均由甲方出面，由乙方负责办理，成立分公司的费用由成立后的分公司自行解决。甲方在__________的分公司成立后，由乙方出面承包甲方__________分公司的经营管理，乙方以甲方分公司名义对外承接监理业务，并报甲方备案，甲方对乙方在监理过程中的事务实施监督管理，乙方根据承接监理业务的收费情况，将每项监理业务收费的`__________%上缴给甲方作为甲方的管理费用。

　　二、甲乙双方权利义务：

　　(一)甲方负责提供有效的工程监理营业执照及工程监理的资质证明文件。

　　(二)甲方对乙方的工程监理项目进行相应的备案管理，并对乙方的监理工作提供相应的业务指导。

　　(三)乙方必须按国家工程建设法律法规规定的要求，严格实施监理法规中条文条款，严格做到三控二管一协调监理顺序，保证工程监理质量。

　　(四)乙方必须配备相应的工程监理专业人员，确保在工程监理过程中符合工程监理的技术要求及质量要求，所有工程监理技术人员及管理人员均由乙方自行聘任和解除。

　　(五)乙方必须按月向甲方提供相应的财务报表，及时向甲方汇报承接监理工程的合同总价及相应的费用分摊情况，并按双方约定的比例按时缴纳相应的管理费用。

　　三、违约责任：

　　甲方必须按合同约定提供相应的营业执照及资质证明，否则乙方有权随时解除本合同，并要求甲方赔偿相应损失。

　　乙方必须按合同约定上交相应的管理费用，逾期交付超过__________个月的，甲方有权解除本合同，并有权要求乙方按日息万分之__________交纳违约利息。

　　四、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，由甲乙双方签字并盖章后生效，双方若因本合同发生争议的，应尽量协商解决，协商不成的，双方均可向各自所在地的人民法院提起诉讼。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　日期：__________

工程监理合作协议书5

　　甲方：__________________（雇用单位）

　　乙方：__________________（雇员）

　　鉴于甲方工作需要，聘请乙方从事____________________劳务工作，根据《中华人民共和国合同法》和有关规定，甲乙双方按照自愿、平等、协商一致的原则，签订本合同。

　　第一条合同期限

　　自_______年_______月______日至_______年_______月_______日止，为固定期限合同，合同期满聘用关系自然终止。本合同期满后，任何一方认为不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月书面通知对方。

　　第二条乙方工作岗位及职责

　　1、自合同约定之日起，乙方负责甲方________供电所宿办楼建设工程质量监理。

　　2、熟悉工程条件、技术规范和设计图纸，控制施工进度、保证质量要求。

　　3、严格执行现场监督旁站规定，按规范检查和签认承包人的每道工序，对不符合规定的部分要及时提出，要求承包人纠正，发现重大质量问题应及时报告甲方。

　　4、监督承包人的各项试验工作，包括取样、试件制备、各种标准试验和检验试验。对任何有怀疑的试验结果，应进行证实试验，督促承包人整理各项试验记录、报告并分类归档。

　　5、按期现场核实和检查承包人提交的工程量计算表。

　　6、做好监理记录和监理日记，定期和不定期向甲方报告工作。

　　7、必须严格履行监理职责，不得利用职务之便营私舞弊，对甲方利益造成损害。

　　8、合同期间，对自己人身、财产安全负全部责任。

　　第三条工作报酬

　　甲方每月支付乙方工资人民币__________元。

　　第四条甲方的义务职责

　　1、甲方应当依据合同约定按时支付乙方劳务费用。

　　2、甲方按国家和省、市有关劳动保护规定，提供符合国家安全卫生标准的劳动作业场所和必要的劳动防护用品，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。对从事有职业危害作业的，应当定期进行健康检查。

　　3、甲方按国家和省、市有关规定，做好女员工和未成年工的特殊劳动保护工作。

　　第五条聘用合同的`变更、终止和解除

　　1、聘用合同依法签订后，合同双方必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更合同。确需变更时，双方应协商一致，并按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。

　　2、聘用合同期满或者双方约定的合同终止条件出现时，聘用合同即自行终止。

　　3、乙方不履行聘用合同的。

　　4、乙方要求解除聘用合同，应当提前______天以书面形式通知甲方。

　　第六条违约责任

　　甲乙双方任何一方违约且给对方造成经济损失，都要承担经济责任。具体赔偿金额由非违约方和企业工会，根据违约者的责任大小和给对方造成经济损失的情况确定。乙方违约，按甲方奖惩办法有关规定，承担违约责任。

　　第七条保密义务

　　1、乙方负有保守甲方商业秘密的义务。如因商业泄密造成对甲方损害的，甲方有权追究其法律责任，并要求乙方予以经济赔偿。

　　2、保密约定乙方在甲方就职期间获取的文件、资料、表格等信息，包括但不限于有关技术资料、图纸、客户名单、合作情况、价格、营销、员工薪酬等，无论是口头、书面的或是电子文件形式的，无论是客户的或是本公司的均属甲方商业秘密。乙方合同期内及合同终止后均必须遵守保密约定，不得向外透露，并绝对禁止使用这些商业秘密为自己或他人谋取利益；违反本规定乙方须赔偿甲方一切经济损失，并承担赔偿。

　　第八条其它事项

　　1、纠纷解决方式：凡因履行本合同发生的任何纠纷，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权向__________人民法院提起诉讼。

　　2、本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，经甲、乙双方签字、盖章后生效。

　　3、本合同条款如与国家法律、法规相抵触时，以国家法律、法规为准。

　　4、双方认为需要规定的其他事项。

　　甲方：__________________（签章）

　　地址：__________________

　　联系电话：__________________

　　______年______月______日

　　乙方：__________________（签章）

　　身份证号：__________________

　　家庭住址：__________________