- 相关推荐
工伤死亡补偿协议书（精选10篇）
在学习、工作生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。大家知道协议的格式吗？以下是小编为大家整理的工伤死亡补偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤死亡补偿协议书 1
甲方：
乙方：
见证人：
甲方单位职工 _______（姓名）于 年 月参加工作， _____年_____月_____日下午 因 _______（原因）跳楼自杀死亡。
基于上述事实及相关的.法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤死亡，乙方确认并保证_______ （姓名）生前仅有如下供养亲属：
父亲：_______ ，男，汉族， _____年_____月_____日出生，居住：_______ ，身份证号码：_______
母亲：_______ ，女，汉族， _____年_____月_____日出生，居住：_______ ，身份证号码：_______
为妥善处理 （姓名）死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本，甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币_______ 万元整（￥： _______元）。
二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付_______ （姓名）死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币_______ 万元整，（￥： _______元）。
三、乙方领取上述各项费用合计人民币_______ 万元后，甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方承诺没有第三方就 _______（姓名）非工伤死亡向甲方提出其他任何要求，否则乙方在上述人民币_______ 万元内向第三方分配。
七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式四份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份，见证人执一份。
甲方：______________ 乙方：______________
授权代表： ______________见证人：______________
签订时间： _____年_____月_____日
工伤死亡补偿协议书 2
甲方：____________有限公司
委托代理人：______
乙方：_________、，系死亡人_________之父母。
乙方_________供养的全体亲属处理_________死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工_________20______年5月日参加工作，于20______年6月______日18点下班后在宿舍内休息因患有____________疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定_________为非工伤死亡。_________于____________年______月______日出生，供养亲属情况：
父亲：姓名 _______年龄_______ 出生日期_______ 职业_______ 家庭住址_______
母亲：姓名_______年龄_______ 出生日期_______ 职业_______ 家庭住址_______
为妥善处理_________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的'平均工资2000元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。
二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于_________的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。
三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议的最终解释权归甲方。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
签订时间： _____年_____月_____日 星期_______
工伤死亡补偿协议书 3
甲方：_______________(以下简称甲方)
乙方：_______________
经甲乙双方友好协商一致，现甲方针对20__年与乙方就苹果园
交通枢纽H地块廉租房项目工程施工工地噪音、夜间施工、扬尘等情况造成的扰民事宜，达成如下补偿协议：
一、甲方一次补偿给乙方扰民费每户￥800.00(捌佰元整)
二、付款时间及方式：
付款时间：20__年10月30日
付款方式：现金支付
三、乙方需保证不再向甲方索要任何费用，不再投诉甲方，或干扰甲方项目工程施工运行。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，甲乙双方已经全文阅读并无异议。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方当事人各应以此为据，信守承诺，全面切实履行本协议。
六、本协议有效期至20__年12月30日，签字生效。
甲方：_______________ 签名：_______________
乙方：_______________ 签名：_______________
电话：_______________时间：_______________
工伤死亡补偿协议书 4
甲方：___________________________ 协议编号：___________________
法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的`义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，5．协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
工伤死亡补偿协议书 5
甲方：____________
实际施工负责人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性别___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份证号：_______________。
死者父亲：____________
死者母亲：____________
死者儿子：____________
死者女儿：____________
经双方自愿协商，达成如下协议：
一、乙方承诺，是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托。有权处理死者的相关善后事宜。
二甲方单位员工，因工作原因于___年___月___日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑，___年___月___日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币____元，大写____________元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女签字）：____________
___年___月___日
工伤死亡补偿协议书 6
甲方(用人单位)：_______________
乙方(劳动者)：_______________
甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤医疗补助金等共计人民币_______________元(大写：_______________整)
二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的'工资等均已支付完结。
三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。
五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。
六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________年_______________月_______________日
工伤死亡补偿协议书 7
甲方（雇主）：________________
乙方（死者家属代表）：________________
鉴于甲方单位员工________（以下简称“死者”）于________年____月____日不幸发生工伤事故，经抢救无效死亡。为妥善处理此次事故，保障死者家属的合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：
一、事故认定与责任
双方确认，此次事故属于工伤事故，甲方依法承担相应责任。
二、补偿项目及金额
1. 一次性工亡补助金：人民币________元。
2. 丧葬补助金：人民币________元。
3. 供养亲属抚恤金：按照国家规定标准支付，共计人民币________元。
以上各项补偿金额共计人民币________元。
三、支付方式及期限
甲方同意在本协议签订之日起____日内，将上述补偿金额一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方收到款项后，应出具相应的'收款凭证。
四、保密条款
双方同意，对于本次工伤事故的处理过程及协议内容，应予以保密，不得向任何第三方透露。
五、争议解决
如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：________________
法定代表人/授权代表：________________
签订日期：____年____月____日
乙方（签字）：________________
死者家属代表：________________
签订日期：____年____月____日
工伤死亡补偿协议书 8
甲方（用人单位）：___________________
单位地址：___________________
法定代表人：___________________
乙方（死者家属）：___________________
死者姓名：___________________
身份证号：___________________
与死者关系：___________________
鉴于甲方单位员工___________________（死者姓名）在工作期间不幸遭遇工伤事故，导致身亡，给乙方家庭带来了极大的悲痛和损失。为妥善解决此次工伤事故引起的.补偿问题，双方经友好协商，达成如下协议：
一、补偿金额
甲方同意向乙方支付一次性工伤死亡补偿金共计人民币___________________元整（大写：___________________圆整）。该补偿金包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等所有相关费用。
二、支付方式
甲方将按照以下方式向乙方支付补偿金：
1. 双方签订本协议后，甲方在____个工作日内将补偿金全额支付至乙方指定的银行账户。
2. 乙方指定的银行账户信息如下：
户名：___________________
账号：___________________
开户行：___________________
三、协议生效与保密
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 双方同意对协议内容及其履行情况予以保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方透露。
四、争议解决
如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方（用人单位）：___________________（盖章）
法定代表人：___________________（签字）
签订日期：_______年_______月_______日
乙方（死者家属）：___________________（签字）
签订日期：_______年_______月_______日
工伤死亡补偿协议书 9
甲方（用人单位）：____________________
地址：____________________
电话：____________________
法定代表人：____________________
乙方（死亡职工家属代表）：____________________
地址：____________________
电话：____________________
身份证号码：____________________
鉴于甲方单位员工（死亡职工）于____年____月____日因工伤不幸去世，甲方和乙方经友好协商，为妥善解决死亡职工补偿事宜，双方自愿达成如下协议：
一、甲方确认因工伤事故导致员工不幸去世的事实，并愿意承担相应的法律责任。
二、双方同意按照国家有关工伤保险政策的规定，甲方应支付乙方的工伤死亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等共计人民币________元（大写：____________________元整）。
三、甲方应于本协议签订之日起____个工作日内，将上述款项一次性支付至乙方指定的'银行账户。乙方确认收到款项后，应向甲方出具相应的收款凭证。
四、乙方收到上述款项后，应妥善处理死亡职工的善后事宜，并保证不再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的索赔或诉讼要求。
五、双方同意，本协议为一次性解决工伤死亡补偿事宜的协议，自双方签字盖章之日起生效。本协议生效后，双方应严格遵守协议内容，不得再就本次工伤事故产生任何纠纷。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（用人单位）：
（盖章）
代表人签字：
日期：____年____月____日
乙方（死亡职工家属代表）：
（签字）
日期：____年____月____日
工伤死亡补偿协议书 10
甲方（用人单位）：______有限公司
地址：______
法定代表人：______
乙方（死者家属）：______（死者配偶/父母/子女等）
身份证号码：______
地址：______
鉴于甲方员工______（死者姓名）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，经抢救无效死亡，已认定为工伤。现甲、乙双方根据国家有关法律法规和政策规定，就工伤死亡补偿事宜，经充分协商，达成如下协议：
一、补偿项目及金额
1. 一次性工亡补助金：人民币______元。
2. 丧葬补助金：人民币______元。
3. 供养亲属抚恤金：根据死者生前供养亲属情况，甲方同意支付人民币______元。
二、支付方式及期限
1. 甲方应于本协议签订之日起______日内，将上述补偿款项一次性支付至乙方指定账户。
2. 乙方指定账户信息如下：
开户行：______
账户名：______
账号：______
三、双方权利义务
1. 甲方应确保按时足额支付本协议约定的`补偿款项。
2. 乙方收到补偿款项后，应积极配合甲方办理相关手续，并不得再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的索赔要求。
3. 双方应共同遵守本协议内容，不得擅自变更或解除。
四、争议解决
如因本协议履行发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
甲方（用人单位）：______
法定代表人（签字）：______
日期：______
乙方（死者家属）：______
签字：______
日期：______
【工伤死亡补偿协议书】相关文章：
死亡补偿协议书08-19
死亡补偿协议书01-31
工伤死亡赔偿协议书范文 关于工伤死亡赔偿协议书的书写格式04-12
死亡补偿协议书必备01-31
意外死亡补偿协议书12-04
非因工死亡补偿协议书06-20
工伤死亡赔偿协议书06-17
工伤死亡赔偿协议书10-08
工伤补偿协议书03-03