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交通事故协商赔偿协议书
现如今，协议使用的情况越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。一起来参考协议是怎么写的吧，以下是小编帮大家整理的交通事故协商赔偿协议书，希望能够帮助到大家。
交通事故协商赔偿协议书1
事故时间___________________年______月______日______时______分
事故地点___________________
a姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
b姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
事故事实：
当事人a由______向______行驶，当事人b由______向______行驶。因当事人a______有《通告》第八条第______项过错行为，当事人b______有《通告》第八条第______项过错行为，造成a车_____________位置与b车________________位置接触。
当事人签字：a________________;b________________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。
2.当事人a同意_______________日内将当事人b车修复。
3.当事人a同意赔偿当事人b事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。
当事人签字：a________________;b________________。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的`，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
甲方：_________________
_______年_______月_____日
乙方：_________________
_______年_______月_____日
交通事故协商赔偿协议书2
甲方：____________
乙方：____________
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁__________支付给了王__________的哥哥王__________)。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______________
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
交通事故协商赔偿协议书3
甲方：，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。
乙方：，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。
二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的.其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和交警大队各持一份。
甲方签字：
乙方签字：
交警部门：
年月日
交通事故协商赔偿协议书4
甲方：____________
乙方：____________
双方协商一致,现_____________(甲方)与_____________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计_____________元。
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的`结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
甲方：___________
乙方：___________
____年____月____日
交通事故协商赔偿协议书5
甲方(肇事方)：_________________
乙方(受害方)：_________________
因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。
2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的`其他一切赔偿款项。
3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。
4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。
5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。
9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。
11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
协议签订地：_________________湖州
____ 年 _____ 月 _____ 日
交通事故协商赔偿协议书6
交通事故赔偿协议书
甲方：________
乙方：________
当事人情况
甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
时间经过
________________________________________________________________________________________(双方驾驶的车型、时间、地点、行走的方向都要写明)
经调解协商，双方共同达成如下协议：
________________________________________________________________
此协议一式两份，由双方各保留一份。
本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。
当事人签字：________________
________年________月________日
交通事故协商赔偿协议书7
甲方：_____________，性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号：_____________。
乙方：_____________，性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号：_____________。
因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶，在行至___________处与_______________驾驶的车牌为“________________”货车相撞，致_______________受伤。_______________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_______________已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写：_________________贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：_________________陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的.权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份，交通管理部门存留一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方：_________________乙方：_____________
__________年___________月___________日__________年___________月__________日
在场人签字：_________________
交通事故协商赔偿协议书8
甲方：________________身份证号：________________________________甲方委托代理人：________________身份证号：________________________________
乙方：________________身份证号：________________________________乙方委托代理人：________________身份证号：________________________________
______________年______月______日______时左右，甲方驾驶摩托车在________________与________________路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了____及______超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。
甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____________元人民币(大写：________________圆整)(不包括已经支付的医药费，交通费等_________元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方____________元。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。
并出具收条。
四、本协议所涉及的`赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。
四份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：________________乙方签字(手印)：________________
方委托代理人：________________乙方委托代理人：________________
签约时间：_________年______月______日
交通事故协商赔偿协议书9
甲方(实际车主)：，性别，年龄，身份证号，住址，联系方式。
乙方(受害方家属)：，性别，年龄，身份证号，住址，联系方式。
丙方(担保人)：，身份证号(或者统一社会信用代码)住址，联系方式。
年月日甲方及甲方司机不安全驾驶机动车(车牌号冀D3E568)与其他车辆在发生交通事故，致使车上乘车人员兼倒班司机在该交通事故中当场死亡。现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿、平等的基础上，根据国家相关法律、法规规定，经双方协商一致，签订本赔偿协议，以供双方共同遵守：
第一条甲方在签署本协议时应先行支付乙方(大写)赔偿，以作为签署本协议的诚意金。
第二条经甲乙双方协商，由甲方向乙方支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、受害人家属精神抚慰金、受害人家属办理丧葬事宜的支出的`误工费、交通费、住宿费等其他合理损失，共计(大写)。
第三条上述第二条赔偿款项甲方分(几期)支付乙方，每笔支付时间为，甲方以现金或银行卡转账(包括微信、支付宝等)的方式将赔偿款项汇入乙方指定的(姓名)的银行账户，账号。
第四条为保证赔偿款项的全部履行，由丙方为甲方提供担保，同时丙方督促甲方在规定时间内履行赔偿义务，若甲方没有完全按照本协议履行赔偿义务，乙方可通过所有合法手段包括但不限于催告、诉讼等方式要求丙方代为支付甲方所欠乙方的全部赔偿款项。
第五条甲方承诺，在本协议签署之日起(时间)内支付全部赔偿，若甲方没有在承诺时间支付全部赔偿或者第二条规定的支付时间内支付部分赔偿，视为甲方违约，乙方仍可就赔偿事宜向甲方主张权利。
第六条上述赔偿款项甲方支付给乙方后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其处理分配赔偿款项与甲方无任何关系。
第七条甲方履行全部赔偿义务完毕后，此事即告终结，甲乙双方不再有任何权利义务关系。乙方承诺待乙方收到全部赔偿款后，乙方及乙方家属不再追究甲方的责任。
第八条因死者系该事故车辆上的乘车人员及倒班司机，属于甲方车辆车上人员责任险的赔偿范围，该保险赔偿款项由甲乙双方协商处理。
第九条甲乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应赔偿守约方违约金。
第十条本协议未尽事宜，由甲乙双方协商确定或者签署补充协议。
第十一条如履行本协议发生争议，由双方协商解决，协商不成或不愿协商，由乙方所在地的人民法院诉讼解决。
第十二条本协议自双方签字(盖章、按手印)之日生效。
第十三条本协议壹式份，甲乙双方各执一份。
甲方：乙方：丙方：
年月日年月日年月日
交通事故协商赔偿协议书10
甲方： ，男， 汉族，X人。身份证号 驾驶证号 ，系“云 号面包车驾驶员。
乙方： ，女， 汉族，X人。身份证号 驾驶证号 ,系该交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的.相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方(签字)：
年 月 日
乙方(签字)：
年 月 日
交通事故协商赔偿协议书11
甲方：_________________
乙方：_________________
因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。
1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。
2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。
3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。
4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。
5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的.谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。
6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。
7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。
8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。
9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。
10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。
11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
交通事故协商赔偿协议书12
甲方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)
乙方：(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)
年月日时分，于驾驶小客车(内乘王、王x)由西向东行至*市xx区与国道交叉口西*公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成抢救无效死亡。现(甲方)与(乙方)的*名近亲属(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计*万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方支付给了乙方哥哥)。
二、甲方将上述*万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：乙方：
年月日
交通事故协商赔偿协议书13
甲方：____________
乙方：____________
经双方协商一致,现_____________(甲方)与_____________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计_____________元。
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的'方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
甲方： ___________
乙方： ___________
____年____月____日
交通事故协商赔偿协议书14
交通事故后保证书赔偿协议甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与______驾驶的车牌为“______”货车相撞，致______受伤。______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，______已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
1、甲方两人在县人民医院治疗的`医疗费用(大写：________元整)由乙方支付;
2、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币。
(大写：________元)。
该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。
本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。
甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。
病情的变化结果与乙方无关。
3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
4、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
5、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
6、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。
如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
8、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份，交通管理部门存留一份。
9、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方：_______________
乙方：_____________
____年_____月_____日____年_____月____日
交通事故协商赔偿协议书15
甲方(签字):_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。
乙方(签字):_________________，性别：______，出生日期：_______________，民族：______，工作单位：_______________，住所：_______________________。
________年____月____日，甲方___________驾驶赣AY___________号大众桑塔纳牌轿车行驶至___________路段(可详细说明)与受害人乙方___________发生碰撞，至受害人___________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY___________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在___________保险公司___________支公司投保了___________(保险种类)。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计___________元(小写___________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);
二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;
三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;
四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金_________________(小写___________)元整;
五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;
六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的'赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;
七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;
八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金______元整;
九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;
十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。
甲方：_________________乙方：_____________交警部门：_____________
________年____月____日
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