【精】纠纷协议书
在发展不断提速的社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议可以保护当事人的合法权益。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，以下是小编帮大家整理的纠纷协议书，欢迎阅读与收藏。
纠纷协议书1
男方姓名：_________ 出生年月日：______年______月______日生身分证号码：______________________________号住址：_______________省______市______区______路______号
女方姓名：_________出生年月日：______年______月______日生身分证号码：______________________________号住址：_______________省______市______区______路______号
以上双方____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续，因个性不合，无法继续共同生活，夫妻感情已完全破裂，婚姻期间亦无生育子女，经彼此同意协议离婚，结束婚姻关系，二人各奔前程，本案离婚并经见证人二人确认双方确有离婚之真意，同意接受及遵守以下离婚协议条款暨共同签捺如下：
一、男女双方即日起同意离婚，并同意于______年______月______日______时至______省______市婚姻登记机关为自愿离婚之登记。
双方并同意嗣后男婚女嫁各不相干，并不得有干扰他方之行为。
二、财产之分配：
(一)男方同意全额负担女方所有之(_______________省______市______区______路______号)不动产向银行贷款_________万元本金暨贷款所滋生之所有利息;男方同意全额负担之方式，系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理，男方并于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之______万元支票一张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(二)双方共同投资______部分，双方同意由男方清偿女方原本投资金额____________万元整，男方并于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之(1)______年______月______日(2)______年______月______日(3)______年______月______日，金额均为______万元之支票三张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之支票金额均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(三)男方同意全额负担女方所有之自小汽车(车号：____________–______号)向银行贷款______万元本金暨贷款所滋生之所有利息;男方同意全额负担方式，系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理，男方于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之______万元支票一张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(四)男方所有之不动产(_______________省______市______区______路______号、_______________省______市______区______路______号)之银行贷款及利息，均应由男方自行负担，男方不得以伪造、欺骗等方式造成女方负担。
(五)男方同意于上述义务存续期间(包括对银行及女方)就______人寿保险单(保单号码：__________________、__________________号)之受益人特定为女方，男方应在该应给付之所有义务均完成后，方能变更保险单之受益人;
男方同意保单保险费由男方自行负担;男方亦同意若前述二保险单为解约，此二保单解约所得到之金额，优先清偿上述贷款等费用，男方并同意违反此约定愿承担违约责任，支付违约金_________元。
(六)双方同意，若男方有汇款必要，以女方所提供之__________________帐户(帐号：_________-_____________________-_____________________号)为依据。
(七)夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币______万元，现值人民币_________万元(包括房内装修内附属设施)。
购房时以男方为主贷人贷款______万元，现尚剩余贷款本金______万元。
该房购买时首付______万元，首付款来源于婚后双方存款。
现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款______万元，折价款计算公式为：房屋现价______万元-未还贷款本金______万元/2。
女方给付男方的折价款______万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币______万元;
第二次，办理完离婚手续的当年______月______日之前，给付男方人民币______万元;
第三次，办理完离婚手续的次年______月______日之前，给付男方人民币______万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。
若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的.不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付___万元
(八)双方应当如实告知对方尚未知悉的债权债务，故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失的，承担相应的法律责任。
公平性补偿，由于离婚给一方生活带来困难，有能力的一方给予相应的经济补偿。
三、本份协议书男女双方暨见证人签章后，男女双方应于______年______月______日______时共同至______婚姻登记机关为两愿离婚之登记，依法始生离婚之效力。
四、本离婚协议书所订各条，经双方同意切实履行，如有违约情事，或非法干扰他方，应受法律之制裁。
五、本份协议书壹式五份，男女双方及见证人各执一份为凭，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
说明：我们双方均具有完全民事行为能力，自愿离婚，共同签署本份协议。
上述协议能自觉遵守，并保证不侵害国家、集体，及其他人的合法权益。
见 证 人：_________
身分证号码：______________________________号
住 址：_______________省______市______区______路______号
见 证 人：_________
身分证号码：______________________________号
住 址：_______________省______市______区______路______号
______ 年 ______ 月 ______ 日
纠纷协议书2
甲方：
乙方：
**年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白焕焕；因在课间十分钟在本班教室门前楼道玩耍，高斌虎把白焕焕推了一把，不慎刻在楼道扶手上。造成白焕焕一颗门牙磕掉小半截，治疗费用等损失 。经凤凰派出所及五中学校主持协调，双方家长参加，甲方自愿承担乙方的医疗费等相关费用达成如下协议：
乙方因受伤害所花医疗费在内的.一切损失共计2500.00 元人民币由甲方承担，且一次性给付乙方；乙方住院医疗发票等费用票据，交给甲方保存。
甲乙双方以后要冰释前嫌，和好如初，化干戈为玉帛。不得再以同一事实和理由互相找对方的茬 ，今后谁起祸端谁负主要责任。本案例的处理为一次性处理，后由什么事不与本案无关。
此协议一式 份，签字按手印后生效；
甲方家长签名同意： 年 月 日
乙方家长签名同意： 年 月 日
见证人：***
五中学校调解人签名：
年 月 日
纠纷协议书3
甲方：
乙方：
刘__诉张__纠纷一案，由___人民受理，案号：(__)__初字第39号，原定于____年__月__日开庭。现经委托代理人努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：
一、甲乙双方一致同意解除双方于__年__月__日签订的房屋买卖合同。
二、甲方将先前收取乙方的`购房预付款人民币________元(大写：____________元整)退还给乙方;
三、乙方收足上述款项后，则向撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后，人民就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。
四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份，经上述各方签名后生效
甲方:________
乙方:________
__年__月__日
纠纷协议书4
甲方：________________
身份证号码：________________
住址：________________
乙方：________________
身份证号码：________________
住址：________________
甲乙双方的房屋相邻，共用一楼承重墙及地基，现乙方将在原有住房（平房）基础上加盖二层。根据国家相关法规规定，经甲乙双方自愿协商达成以下协议：
一、因乙方在原平房基础上加盖楼层所造成双方住房（平房）承重墙墙体及地基超负荷使用导致出现开裂或塌方等一切损失均由乙方全权承担。
二、乙方将该房产权转让给第三方，乙方应告知第三方此条款，作为房屋转让的前提条件且第三方应继续履行此协议，如造成损失，由乙方负责赔偿。
三、本协议自甲、乙双方在该协议上签字之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。
甲方签字：________________
乙方签字：________________
证明人签字：________________
签约时间：________年________月________日
纠纷协议书5
甲 方：
身份证号：
乙 方：
身份证号：
经双方协商一致，现 双方就_______ 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元（大写 ）。
二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的`相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
见证人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
纠纷协议书6
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日，乙方在为甲方送货途中发生交通事故，肇事者已经逃逸，为了乙方能够得到更好的医疗，甲乙双方经过平等友好协商，就此次工伤事故达成如下协议：
1、甲方在_______年_______月_______日前向乙方支付所有工伤待遇__________元（大写：_______________），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。
3、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
甲乙双方承诺：本协议的'签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
4、本协议一式贰份，双方各执壹份，经甲方与乙方（或乙方监护人）签字之日生效。
甲方：_____________
乙方：_____________
___年___月___日
纠纷协议书7
甲方：高三.4班田 瑾
乙方：高一.3班张舒奇
事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。 根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费1000营养费 300 ；
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人： 监护人：
乙方当事人： 监护人：
调解人：
户县第八中学
20xx年9月22日
纠纷协议书8
甲方：________a投资担保有限公司
法定代表人：cc
乙方：b服饰有限公司
住所地：xx市xx区
法定代表人：dd
丙方(保证人)：
甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：
一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：
1. 乙方于________年________月________日前，向甲方支付x万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。
2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x万元, 甲方收到
该款项后向法院申请解冻乙方的.其他银行账户。
3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。
二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。
三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。
四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。
五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
丙方：
签署日期：
纠纷协议书9
甲方：__
乙方：__
原甲乙双方的____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币______万元（除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款____万元至法院并按照本协议书的约定支付；同时乙方同意申请法院解除对______万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的.2日内将__全部安装完毕；
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向__市__银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。
5、对于__建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款____万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及__县建筑局监督站书面意见同意后由法院将____万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：____
乙方：____
________年____月______日
纠纷协议书10
甲方：__________， 男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。
乙方：__________， 女，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。
立约人共有一男一女，二子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由邻居_________作见证人。
(一)甲方随其长子_________一起生活。
(二)现住平房3间，归长子_________所有，长女_________随其丈夫另住。
(三)家具及家用电器。熊猫彩电、组合音响、海尔冰箱归其长子_________，录相机、摄像机各一台，归其长女_________。
(四)存款_________元，由其长女_________分得_________元，长子_________分得_________元。其长子_________负担其父甲方日常生活费用。
(五)甲方如遇重病或其他意外，费用由其长子_________和长女_________共同负担。
(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。
甲方：__________ 乙方：__________
签订日期：_____年_____月_____日 签订日期：_____年_____月_____日
无纠纷离婚协议书范本20xx二
甲方：__________， 男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。
乙方：__________， 女，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。
双方于 ×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因×××(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方×××与女方×××自愿离婚。
二、子女的抚养：
1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿，取名：×××，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×××元，在每月×号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注：指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：
1、房产：a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的.楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×日内付清。
夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价×××万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。
2、机动车辆：×年×月×日购有×牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。
3、股权、股票、债券等：(如前述 依协议详定)
4、债权与债务：(如前述 依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排：
男方住：×××××× 女方住：××××××
五、其他协议事项：××××××
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
甲方：__________ 乙方：__________
签订日期：_____年_____月_____日 签订日期：_____年_____月_____日
纠纷协议书11
上诉人(原审原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。
委托代理人__________，_______________律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。
委托代理人__________，____________________律师事务所律师。
案由：离婚纠纷
上诉人__________因与被上诉人__________离婚纠纷一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________号民事判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原审判决第三项。
经审理查明，_____年_____月_____日，__________与__________经人介绍相识相恋，在双方接触不多，了解不够的情况下于同年_____月_____日结婚，婚后未生育子女。由于性格各异，双方常为家庭琐事争吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情况下独自外出打工，双方分居至今。
__________为结婚购买嫁妆有:四高组、条组、写字台、梳妆台、桌子、椅子、沙发、茶几、火架等共__________元，大开门碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共计__________元，床上用品共计__________元，家用电器共计__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共计__________元;__________给付__________结婚订金__________元、结婚彩礼__________元、共计__________元及给付原告见面礼__________元、结婚时打发上亲__________元;婚后双方无共同财产、债权、债务。
本案在审理过程中，经本院主持调解，__________与__________自愿达成如下协议：
一、__________与__________离婚。
二、__________为结婚购买嫁妆归__________所有。
三、__________在调解书签收时一次性返还__________现金__________元。
四、一审案件受理费__________元，二审案件受理费__________元、减半收取__________元，合计__________元，由__________负担。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长__________
审判员__________
审判员__________
__________年_____月_____日
书记员__________
纠纷协议书12
甲方：吴__法定监护人：吴__
乙方：柴__法定监护人：柴__
柴__法定监护人：王__
任__定监护人：任__
尹__法定监护人：尹__
王__法定监护人：王__
杨__定监护人：杨__
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年3月23日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：(签字)乙方：(签字)见证人：
年月日年月日年月日
纠纷协议书13
甲方：__________________医院
乙方：__________________
鉴于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______
日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、
自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
______________市_____________年度职工平均工资：______________元。
______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。
______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第二条赔偿项目及计算方法：_____________________
第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条
在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的.全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：____________________医院
乙方：_____________________
代表：_____________________代表：_____________________
日期：_____________________日期：_____________________
纠纷协议书14
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________
身份证号：______________________住院号：_____________________
疾病诊断：________________________________________________________
治疗结果：________________________________________________________
2、支付数额：合计：___元
3、付款时间：___年___月___日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_________乙方：_________
代理人：______代理人：_________患者
日期：_________日期：_________
纠纷协议书15
甲方：
___年__月_日出生，
身份证编号：。
证编号：。
乙方：
___年__月_日出生，
身份证编号：。
月日出生
身份证编号：。
乙方系___的妻儿。___(系甲方雇工)于___年__月_日在为甲方(系___生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因___家属来沪料理___后事的'车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计币___万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于___年__月_日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市管辖。
协议人：
甲方：
乙方：
签订日期：___年__月_日
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