医疗服务协议书

时间：2024-05-15 09:42:57 协议书我要投稿

医疗服务协议书【热门】

　　在日新月异的现代社会中，协议使用的频率越来越高，协议能够成为双方当事人的合法依据。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是小编帮大家整理的医疗服务协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗服务协议书【热门】

医疗服务协议书1

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

　　二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的`24小时内，将药品以快件方式寄出，并于xxx日内电话落实乙方是否受到药品。

　　三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

　　四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

　　五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

　　六、乙方必须向甲方提供近期xxx化验单和xxx化验单(有条件的应提供dna检测单)。

　　七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

　　八、乙方所购药品为：壹号(xxx)、贰号(xxx)、xxx;汇款xxx元(大写)。

　　九、甲方药品价格均含邮费。

　　甲方(盖章)：xxx乙方(盖章)：xxx

　　负责人(签字)：xxx负责人(签字)：xxx

　　银行帐号：xxx银行帐号：xxx

　　地址：xxx地址：xxx

　　邮编：xxx邮编：xxx

　　电话：xxx电话：xxx

　　传真：xxx传真：xxx

　　xxx年xx月xx日xxxx年xx月x日

医疗服务协议书2

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　第一章总则

　　第一条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

　　第二条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

　　第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

　　第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

　　第二章医疗服务管理

　　第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

　　第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

　　第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

　　第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

　　第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

　　第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

　　第十二条不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十三条乙方应提高参合患者入院日确诊率，如日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

　　第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

　　第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十六条合作医疗基金不予支付项目

　　（一）医疗服务项目类

　　1．院外会诊费、病历工本费等。

　　2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　（二）非疾病治疗项目

　　1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2．各种减肥、增胖、增高项目。

　　3．各种预防、保健性的诊疗项目。

　　4．各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1．各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。

　　2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

　　3．电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定报销比例以外的。

　　4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

　　（四）治疗项目类

　　1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3．近视眼矫形术。

　　4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）其他

　　1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

　　2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

　　（四）膳食费；

　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的.医疗费用，甲方不予支付。

　　第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

　　第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

　　第四章药品管理

　　第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院 %以上）。

　　第二十二条乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

　　第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

　　第五章费用给付

　　第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。

　　第二十五条医疗费结算

　　一、结算办法

　　（一）门诊医疗费结算办法

　　门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

　　（二）住院医疗费结算办法

　　甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

　　如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

　　二、结算依据

　　（一）《市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

　　（二）《市新型农村合作医疗基本用药目录》。

　　（三）定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

　　第六章惩处

　　第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

　　（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

　　（二）治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

　　（三）利用职权开搭车药、回扣药品的；

　　（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

　　第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

　　一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

　　二、截留病人不及时转诊延误病情的。

　　三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

　　第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

　　第七章争议处理

　　第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

　　第八章附则

　　第三十条本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第三十二条合同期满前个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

　　第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　签于: 年月日

医疗服务协议书3

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章总则

　　第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

　　第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

　　第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"基本医疗保险投诉箱"，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

　　第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

　　第二章就诊

　　第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　第八条乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应在事故发生之日起_____日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

　　第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

　　(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

　　(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

　　第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

　　第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

　　第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

　　第十四条乙方应严格掌握住院标准，如不符合住院条件的参保人员入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

　　第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

　　第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外)实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

　　第十七条实行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

　　第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

　　第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

　　(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

　　(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

　　(三)甲方接到乙方申请后应在个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

　　第四章药品管理

　　第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四条乙方应按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最长不超过天量的原则给药。

　　第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的`购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

　　第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

　　第二十八条报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合GMP标准)的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

　　第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

　　第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

　　第五章费用给付

　　第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

　　第三十二条乙方应在每月______日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

　　第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的 %，对违反规定的费用应先按比例放大倍，其后对于放大后的金额在给付时扣除。

　　第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

　　第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

　　第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，具体违约金为，并报有关行政部门处理;触犯刑法的，甲方应向司法机关举报。

　　第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

　　第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

　　第三十九条甲方应在接到乙方费用申报天内向乙方拨付合理医疗费用的 %，其余 %留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年月日前结清。

　　第六章争议处理

　　第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

　　第七章附则

　　第四十一条本协议有效期自年月日起至年月日止。

　　第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前日通知对方。

　　第四十四条协议期满前个月内，甲乙双方可以续签本协议。

　　第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第四十六条本协议一式份，甲乙双方各执份，具有同等效力。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　签于: 年月日

　　XXXX合同文本

医疗服务协议书4

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　电话：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　电话：_______________

　　我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。

　　一、甲方责任

　　(一)医疗与技术服务；

　　(二)甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；

　　(三)甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；

　　(四)我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失;4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的`考验;6个疗程后患者可，达到临床愈合;1-2年以后____________线恢复正常，坏死骨复活。

　　二、乙方责任

　　(一)及时和如实反映病情；

　　(二)按照甲方要求用药及临床配合；

　　(三)禁止饮用各种酒类及使用激素药物；

　　(四)定时复查，合理营养膳食。

　　三、现病史：______________________________

　　四、服药时间：____________________________

　　五、解决方式

　　乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费(差旅费，检查费除外)。

　　以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

医疗服务协议书5

　　甲方：______医疗信息咨询有限公司

　　乙方：__________________________

　　为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治疗，?_______医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

　　一、合作项目

　　特色医疗信息服务。

　　二、合作时间

　　___年。即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作权益

　　（一）甲方的权利和义务

　　1.遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2.在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。

　　3.免费为乙方建立医院网站。

　　4.免费为合作科室的知名专家建立个人网站。

　　5.做好网站推广计划和网络营销。

　　6.免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。

　　7.甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

　　（二）乙方的权利和义务

　　1.遵守本合作协议中的'各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2.无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

　　3.负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

　　4.无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

　　5.甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。

　　6.甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。

　　7.为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

　　8.每年承担________元的网络信息维护费。

　　四、其它

　　1.双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

　　2.协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

　　3.在合作过程中，如有违约，违约方负责。

　　4.协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

　　甲方：_________________________

　　经办人：_______________________

　　联系电话：_____________________

　　乙方：_____医疗信息咨询有限公司

　　经办人：_______________________

　　联系电话：_____________________

　　签约时间：______年____月_____日

医疗服务协议书6

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定点医疗机构）

　　为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章总则

　　第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

　　第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

　　第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

　　第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

　　第二章就诊

　　第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_____日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

　　第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

　　（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

　　（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

　　第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

　　第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

　　第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

　　第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

　　第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

　　第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

　　第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市

　　及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

　　（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

　　（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

　　（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

　　第四章药品管理

　　第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

　　第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的'购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

　　第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

　　第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

　　第五章费用给付

　　第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

　　第三十二条乙方应在每月______日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

　　第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

　　第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

　　第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

　　第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

　　第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

　　第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

　　第三十九条甲方应在接到乙方费用申报______天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年______月______日前结清。

　　第六章争议处理

　　第七章附则

　　第四十一条本协议有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_______日通知对方。

　　第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

　　第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第四十六条本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有同等效力。

　　甲方（盖章）：______________乙方（盖章）：______________

　　法定代表人（签字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　签订地点：__________________签订地点：_________________

医疗服务协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗范围，给患者创造一个良好的专科__康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套业务。经双方友好协商达成如下协议：

　　一、合作管理期限。

　　1、合作管理方式为：甲方__经合法审批的医疗范围及场所，乙方__具体的管理模式。

　　2、合作期限：自20______年12月1日至20______年11月30日，到期后乙方有合作优先权。

　　二、甲方的权利与义务。

　　1、负责病人的挂号收费，为碎石科__病历本、__、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。

　　2、保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3、__两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。

　　4、协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。

　　5、在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利（如农保、医保等）。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。

　　6、按期履行合同要求支付乙方的经营收入。

　　7、合同期内不再__同类设备，不得开设相同科室。

　　8、必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。

　　9、甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的病人必须在本院处理，不得往外院送。

　　三、乙方的权利与义务。

　　1、负责科室专科业务的推广及__宣传。

　　2、负责科室内部管理和日常事务。

　　3、负责__科室医疗设备、__技术指导和设备维护，并全额承担费用。

　　4、按期取得应得的'经营收入。

　　5、科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。

　　6、乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。

　　7、乙方经济核算，在经营过程中自负盈亏。

　　四、收入分配。

　　1、碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。

　　2、碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。

　　3、碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。

　　4、合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽事宜，由双方再协商解决。

　　甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________

　　____________年______月____日____________年______月____日

医疗服务协议书8

　　甲方：_________________________________ (医疗机构)乙方：___________________________________ (患方)

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的'情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：姓名：______________住址：____________________________身份证号：____________________________电话：____________________________

　　第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向

　　第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给

　　第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

　　第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_____乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

医疗服务协议书9

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一社会信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一社会信用代码：

　　资质证书号码：

　　经甲乙双方协商同意，达成如下协议，以此共同遵守。

　　一、乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

　　二、甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

　　三、甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

　　四、甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

　　五、甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后日内结清相关费用。

　　六、甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

　　七、根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，以便医患双方掌握相关信息。

　　八、争议的解决

　　1、本协议的制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的`纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

　　2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第种方式解决（只能选择一种）：

　　（1）提交仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向人民法院起诉。

　　九、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　法定代表人：

　　签订日期：年月日

　　签订地点：

医疗服务协议书10

　　双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。

　　第一章甲方职责和任务

　　1、协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

　　2、组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

　　3、设立24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

　　4、向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》和甲方合作机构;意外急救医疗保险卡"等。

　　5、承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的''责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

　　6、有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

　　第二章乙方职责和任务

　　1、承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

　　2、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

　　3、在醒目位置悬挂"卫生部国际紧急救援中心网络医院"标识牌，在急诊室、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的"意外急救医疗保险卡"宣传画等。

　　4、按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

　　5、伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

　　6、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

　　7、可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

　　第三章协议生效及其它

　　本协议一式两份，双方各执一份，有效期4年，自20__年1月26日至20__年1月25日。

　　本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

　　在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

　　甲方法人代表：

　　乙方法人代表：

　　____年_____月_____日

医疗服务协议书11

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　第一章总则第二章参保人就医服务管理第三章诊疗项目服务管理

　　三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。市营利性定点医疗机构，根据市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（20xx年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。

　　三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【20xx】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

　　三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[20xx]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账，发生的相关费用甲方不予支付。

　　三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

　　乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》，按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。

　　三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有：

　　（1）社保药品目录内进口药品（单价）超过50（含50）元以上的；

　　（2）医用材料（单件）、检查项目（单项）超过20xx（含20xx）元以上的；

　　（3）严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的；

　　（4）因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。

　　三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序：

　　（1）乙方收到甲方发出的《市工伤保险医疗费用记账通知书》和《市工伤保险住院结账单》之日起，10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其中包括单项、单件超过20xx元以上），医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记账偿付，未补办核准的由医院承担费用；

　　（2）乙方收到甲方发出的《市工伤保险医疗费用记账通知书》和《市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的（其中包括单项、单件超过20xx元以上），先由医院主诊专科医生填写《市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，经科主任签字，医保办核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用；

　　（3）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

　　三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

　　四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条形码或标签。

　　第四章药品管理第五章费用结算

　　四十九、乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[20xx]7号）和《市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[20xx]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行年度总结算。

　　甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

　　五十、乙方应根据《市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

　　乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知甲方并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由乙方负责。每月末，乙方可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与甲方实际支付的上月医疗费用进行核对。

　　五十一、对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与乙方按月定额结算。年度总结算时，在一个医保年度内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的，按以下办法结算：社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为90%以下，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为80%以下，60%及以上的，结余部分30%归乙方，

　　70%结转下年使用；社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，100%结转下年使用。乙方克扣参保人待遇，一经查实，将取消该结算医院享受本条款结余有奖资格。

　　对当年实际门诊费用超过社区门诊统筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊统筹基金的超支率成反比例计算，但最高拨付率不超过90%：超支10%及以下的，按考核评分分值的95%拨付；超支10%以上，20%及以下的，按考核评分分值的85%拨付；超支20%以上，30%及以下的，按考核评分分值的75%拨付；超支30%以上，40%及以下的，按考核评分分值的65%拨付；超支40%以上，50%及以下的，按考核评分分值的55%拨付；超支50%以上的，50%以内部分按上款补偿，超过50%以上部分不予补偿。

　　五十二、慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。办理程序、结算标准和结算办法按《市基本医疗保险慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法》（深社保发[20xx]27号）执行。少儿医保的大病门诊按《市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》执行。

　　五十三、甲方对乙方门诊特检费用实行年度总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

　　经测算确定乙方门诊特检费用标准为人民币元。

　　甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

　　五十四、甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

　　（1）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

　　（2）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

　　病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

　　（3）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的

　　90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

　　超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和÷医保住院总人次

　　（4）特材摊入住院次均医保费用标准：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，年度进行总结算。

　　特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院特材总费用÷医保住院总人次

　　五十五、经测算确定乙方住院次均医保总费用标准为人民币元，其中普通住院次均医保费用标准人民币元，病种摊入住院次均医保费用标准元，超3倍摊入住院次均医保费用标准人民币元，特材摊入住院次均医保费用标准人民币元。

　　乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准（ICD-10疾病编码）详见附件。

　　五十六、病种住院、普通住院人次费用是指：

　　（1）属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内（含起付线）的住院费用：即深圳市基本医疗保险、地方补充医疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费、手术费、护理费、化验费、血费、各类一次性医用材料费用等各项费用总和（以下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个人超医保范围使用的现金自费部分。

　　（2）住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由乙方核准转诊并开具《市社会医疗保险市外转诊审核申请表》转往外地治疗的病人人次数。

　　（3）由乙方核准转诊并开具《市社会医疗保险市外转诊审核申请表》的转诊病人规定内费用，以及住院期间参保人因病情需要、由乙方医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用（基本医疗保险范围内的项目），记入乙方当次的住院费用一并核算。

　　五十七、乙方年度内所有社会医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。

　　五十八、经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

　　门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

　　所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。

　　五十九、医保住院人次核定：

　　（1）月结算：

　　每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

　　每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

　　（2）年度总结算：

　　全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

　　全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

　　六十、医保住院费用核定：

　　（1）月结算：

　　每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

　　每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

　　（2）年度总结算：

　　年度实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付；低于标准的，年度总结算时，实际发生费用为住院次均医保总费用标准90%及以上的，支付节约部分的50%；为住院次均医保总费用标准80%及以上的，支付节约部分的40%；低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30%。

　　[（全年支付住院人次×住院次均医保总费用标准）-全年实际医保费用]×（医保记账/医保合计）×50%、40%或30%

　　六十一、具有市外转诊资格的乙方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不记入乙方当月支付的住院总人次和总费用。

　　由乙方核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下办法与乙方结算：

　　（1）转诊发生的基本医疗费用在乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准以内的，每一个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或一个病种住院人次。甲方将转诊人次及核准报销的.费用记入乙方当月结算的普通或病种住院总人次和总费用；

　　（2）转诊发生的基本医疗费用超过乙方一个普通住院次均医保费用标准或一个病种次均医保费用结算标准的，每一个市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住院人次费用。超出普通住院次均医保费用标准或病种次均医保费用标准且在统筹基金支付封顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%，乙方分担10%。转诊人次和由甲方核准报销的基本医疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙方当年结算的普通或病种住院总人次和总费用年度总结算。

　　六十二、农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。

　　经结算医院转出后，发生的住院基本医疗费用超过结算医院普通住院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准年度总结算，但不重复支付。

　　六十三、乙方为市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

　　六十四、甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为人民币元。

　　（1）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、市基本医疗保险用药目录内药品和省增加的儿童用药、市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

　　（2）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

　　（3）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，年度总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。年度总结算办法参照本协议第六十条执行。

　　六十五、工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

　　六十六、每年1月，甲方根据信用等级评定结果，以各医疗机构上年度月平均医保费用为基础，扣除上年度已经预付的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进行差额结算。

　　六十七、乙方因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由乙方将违约金一次性返还。

　　第六章社会保险监督管理

　　第七章争议处理

　　八十二、本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

　　第八章附则

　　八十三、本协议有效期自自年月日起至年月日止。双方签字盖章之日起生效。

　　本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

　　八十四、甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

　　八十五、在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方，甲方按深圳市定点医疗机构管理办法的规定进行审核；在协议执行期间，乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

　　八十六、本协议第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一条不适用于少儿医疗保险和统筹医疗保险。

　　八十七、本协议第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十条不适用于工伤保险。

　　八十八、本协议第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三条不适用于市外定点医疗机构。

　　八十九、协议签订之后，国家、省、市发布的医疗保险、工伤保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险法律法规及医疗服务价格政策，甲方、乙方应遵照执行。

　　本市新实施的规定，与本协议相冲突的，按国家、省、市的规定执行。

　　九十、

　　1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

　　2.本协议经各方签署后生效。

　　签署时间：年月日

　　甲方（盖章）：

　　联系人：

　　联系方式：

　　地址：

　　乙方（盖章）：

　　联系人：

　　联系方式：

　　地址：

医疗服务协议书12

　　甲方：

　　乙方：

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxx

　　第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币xxxxxx元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起xx日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向

　　第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给

　　第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的'，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

　　第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

医疗服务协议书13

　　甲方(医疗机构)：xxxx;地址：xxxx

　　乙方(患者)：xxxx;性别xxxx;身份证号xxxx;住址xxxx

　　乙方于xxxxx年xx月xx日因xxxx在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥xxxx元(大写：人民币xxxx元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后xxxx日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点。

　　甲方代表人(签章)：xxxx乙方代表人(签章)：xxxx

　　xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

医疗服务协议书14

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方友好协商，就仪器投放合作事宜达成以下协议：

　　一、甲方同意将甲方制造的全自动五分类血液分析仪，型号000及数量壹台交付乙方，合作期限为6年，自仪器安装后起算，即从年月日起到年月日为止。

　　二、用户：仪器最终用户：地址：联系人：电话：

　　三、乙方同意先支付8万元给甲方作为六年合作期的保修费及1万元试剂押金，且在合作期内按甲方试剂市场报价(见附件)的40折扣的价格向甲方每年购买4.2万元投放仪器配套的'试剂，即平均每月购买0.35万元配套试剂。在合作期限内，如乙方购买试剂累计金额达到25万元后，并结清全部账款后，则甲方退回乙方支付的试剂押金1万元，仪器所有权归乙方所有，否则仪器所有权归甲方所有，壹万元试剂押金不予退回。

　　四、试剂付款方式：采取月结清，即乙方在每个月的28号前将所有欠款全部付到甲方指定的账号，且甲方在收到款后向乙方开具发票。

　　五、甲方同意自签约日起10个工作日将仪器运到乙方公司所在地，甲方负责仪器的免费安装调试和现场操作培训。

　　六、产品质量及售后服务：

　　负责售后服务。产品质量遵照产品注册标准，非产品质量本身问题和附件及未使用原厂配套试剂不在保修之列。

　　七、本仪器仅限于甲乙双方约定的安装地点使用，未经甲方同意乙方不能将仪器移动他处，不得任意将本仪器出售、转让、转借或附于其他动产或不动产抵押与处分。

　　八、仪器价值人民币26万元。乙方需协助使用方管理好和维护好本仪器，并愿意为本仪器在乙方地区的推广应用提供积极的宣传协助和操作示范。

　　九、违约终止：当乙方出现下列任何违约情况之一种时，甲方有权要求乙方及时纠正，或单方终止本协议并收回所投放的仪器，乙方应为此一次性支付甲方仪器折旧费(一年内折旧16万元，每超过一年折旧2万元。)

　　1、合作期内乙方的试剂购买量或购买进度不能达到上述第三条的要求，经要求纠正后30天内仍不能达到要求。

　　2、在合作期内乙方通过其它渠道购买甲方试剂或其它品牌试剂(甲方没有的品种除外)用于此台投放设备。

　　3、未经甲方同意乙方不允许将本仪器移动他外，或将本仪器出售、转让、转借或附于其他动产或不动产抵押与处分。

　　4、合作期内因人为原因导致仪器损坏或操作不当导致仪器严重故障。甲方不能为此承担相关维修费用及配件费。

　　十、退货、换货：

　　非产品本身的、由买方原因造成的及超过质量负责期(使用1个月内出现重大质量问题包退，使用3个月内出现重大质量问题包换)的产品质量问题，卖方不接受退货、换货。在产品质量负责期内，出现重大质量问题，并经买卖双方确认，在买方返还产品销售发票后，卖方可退还货款或换货。

　　十一、产品所有权：

　　自买方付清全部货款后，本合同所涉及产品所有权转为买方所有。否则，卖方对合同所涉及产品拥有所有权和处置权。

　　十二、双方均承认：

　　有双方代表人签字并加盖单位公章的合同的传真件有效，合同传真件、复印件与原始文本不一致的，以卖方所持合同的原始文本为准。

　　十三、未尽事宜：

　　十四、本合同所涉及的产品应为百特公司销售的产品，否则本合同无效。

　　本合同一式贰份，买卖双方各执壹份，具有同等效力，经双方签字盖章后生效。在执行中发生纠纷，签订合同双方不能协商解决时，提交卖方所在地仲裁委员会仲裁。

　　甲方：乙方：

　　地址：地址：

　　开户行：开户行：

　　帐号：帐号：

　　税号：税号：

　　电话：

　　传真：邮编：传真：邮编：

　　签约代表人：手机：签约代表人：手机：

　　单位盖章：单位盖章：

　　签约日期：年月日签约日期：年月日

医疗服务协议书15

　　医院名称：xxxx医院（甲方）

　　医院负责人：xxx

　　亡者继承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　协议地点：

　　亡者xxxxxx于xxxxx年xxxx月xxxxx因病在甲方处住院，于xxxxx年xxxx月xxxx日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： xxx （￥ xxxxx万元），包括之前已垫付的xxxx万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项xxxxx万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的`由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：xx

　　医院签章：xx

　　乙方签字：xx

　　乙方代理签字：xx

　　签注日期：xx