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纤维气管镜在治疗吸入性肺炎的应用
纤维气管镜在治疗吸入性肺炎的应用【1】
【摘要】 目的：探讨用纤维支气管镜治疗吸入性肺炎以快速改善肺通气和换气功能，纠正低氧血症。
方法：对18例吸入性肺炎患者在抗感染、氧疗等治疗基础上运用纤维支气管镜反复灌洗，以评定疗效。
结果：治疗中与治疗前的PaO2、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05),而治疗后24 h PaO2、SpO2与治疗前及治疗中两组比较明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，paco2在3组中变化差异无统计学意义(p>0.05)。
结论：在吸氧、全身抗生素治疗的基础上，经纤支镜治疗吸入性肺炎使气道内异物和分泌物彻底清除，机体低氧血症得以快速改善。
【关键词】 纤维支气管镜;低氧血症;吸入性肺炎
吸入性肺炎是由误吸引起的肺部感染，常并发急性呼吸衰竭，具有进展快、病死率高的特点，常常需要吸氧、抗感染，重症需要气管插管行机械通气。
积极采取安全有效的治疗措施、提高早期治疗效果可缩短病程并减少患者的负担。
通过纤维支气管镜治疗可快速改善肺通气和换气功能，改善组织氧合，纠正低氧血症，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
病例来源于2008-2010年在我科住院的患者18例，其中男13例、女5例，年龄35～78岁，平均年龄56岁。
病因包括脑卒中并吸入性肺炎14例，乙醇中毒后误吸3例，脑外伤术后误吸1例。
患者均有咳嗽及咳痰等症状;发热，体温38～40 ℃之间波动。
部分患者呼吸急促，可见呼吸三凹征及存在意识障碍。
肺部听诊可闻及干湿性啰音或呼吸音减弱。
X线证实存在肺不张或肺内有大片炎性渗出改变。
血常规：WBC>10.0×109/L或WBC<4.0×109/L并伴核左移。
血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭。
1.2 实验材料
Olympus P60型纤维支气管镜及其组件、负压吸引设备、心电监护仪、血气分析仪，麻醉的药物为2 %利多卡因。
1.3 操作方法
在鼻导管吸氧下，一侧鼻孔喷2 %利多卡因注射液1～2 mL后，缓慢经鼻插入纤维支气管镜，调节负压吸引强度，彻底吸引出气道内分泌物以及误吸的异物，最后用37 ℃生理盐水注入并吸出，进行反复冲洗吸引，每次10～20 mL，总量为100～200 mL。
待支气管通畅后，将生理盐水抽吸干净，取患侧卧位，先将2 %利多卡因2～5 mL注入，以减轻药物对支气管肺组织的刺激，再将丁胺卡那注射液0.4 g或0.5 %甲硝唑注射液15 mL经纤支镜注入患侧，并维持患侧卧位30～60 min。
拔出纤支镜，给予全身抗感染治疗，加强护理并预防再误吸。
治疗前、治疗中及治疗后24 h 行动脉血气分析检测，治疗前及治疗后24 h行胸片或胸部CT检查。
1.4 疗效判断标准
治愈：体温正常，临床症状、体征消失，外周血白细胞计数及分类和动脉血气分析正常，胸部X线片或CT示炎症阴影基本消失，肺不张复张。
好转：体温正常，症状、体征明显减轻，白细胞基本正常，胸部X线片或CT示炎症阴影部分吸收。
无效：治疗前后无显著变化，甚至恶化。
1.5 统计学方法
数据用均数+标准差(x±s)表示，组间比较用SPSS统计学软件处理，行t检验。
2 结果
灌洗1次好转者10例，灌洗2次好转者5例，灌洗3次好转3例。
18例患者支气管腔内的异物、分泌物均被清除。
支气管管腔通畅后，患者不同程度的呼吸急促、缺氧症状得到缓解，患侧呼吸音恢复。
治疗后24 h复查胸片示肺部炎性浸润影像明显减少。
治疗前、治疗中和治疗后24 h血气指标PaO2、SpO2、PaCO2比较发现，治疗中PaO2、SpO2比治疗前略有下降，但两组差异无统计学意义(P>0.05),而治疗后24 h PaO2、SpO2与前两组相比有明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05),paco2在3组中变化差异无统计学意义(p>0.05)。
见表1。
表1 治疗前、治疗中及治疗后24h血气分析比较表
3 讨论
正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽反射排出。
在神志不清时，如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒等情况下，异物即可吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。
异物被吸入气道后，由于酸性液、食物、药物或酒精的刺激，诱导呼吸道黏膜层发生急性炎性反应，肺泡毛细血管通透性增加、气道内分泌物增加、肺泡表面活性物质的活性降低或异常，使机体出现难以纠正的低氧血症。
尽早吸出误吸的异物和气道内分泌物是改善肺通气换气的关键,急诊纤维支气管镜应用在吸入性肺炎的急救中发挥着越来越重要的作用[1]。
经纤支镜灌洗能在直视下可选择性地对异物、黏稠分泌物予生理盐水反复冲洗，使痰液引流通畅，消除肺不张易患因素，以利于控制感染、早期控制疾病的发展[2]。
纤维支气管镜检查治疗方便易行、安全可靠，并可在床旁进行，无需做任何准备工作，为抢救患者赢得时间，在我国广大基层医院可广泛推广，提高因误吸导致急性呼吸衰竭抢救的成功率。
【参考文献】
[1] 吕晓东，符雁翔.床边纤维支气管镜吸痰在重危病人的临床应用[J].临床肺科杂志，2006，11(1)：78.
[2] 吴群杨，红卫.机械通气下经纤支镜灌洗治疗严重肺部感染[J].临床肺科杂志，2007，12(12)：1370.
纤维支气管镜治疗新生儿吸入性肺炎临床观察【2】
【摘 要】目的：探讨纤维支气管镜(纤支镜)治疗新生儿吸入性肺炎临床疗效。
方法：对2012年1月至2012年12月在我院NICU住院符合新生儿吸入性肺炎的96例患儿，随机分为治疗组(纤支镜组)45例，对照组(常规组)51例。
对照组予以清理呼吸道，抗感染，维持水、电解质、酸碱平衡及对症治疗。
治疗组在常规治疗基础上尽早行纤支镜检查、灌洗治疗，隔日治疗，共1-3次。
结果：治疗组疗效明显优于对照组，经统计学分析差异具有显著性(P<0.05)，且未发现严重不良反应。
结论：纤维支气管镜治疗新生儿吸入性肺炎疗效确切，安全性好，应该得到广泛的开展。
【关键词】纤维支气管镜;新生儿;吸入性肺炎
新生儿吸入性肺炎是指新生儿及胎儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入羊水、胎粪、乳汁等异物引起的肺部炎症反应性疾病，是围产期新生儿死亡的主要原因之一。
临床以口吐泡沫，呼吸困难，皮肤发绀，肺部闻及音等为特点，严重者可出现呼吸衰竭，甚至死亡。
治疗多以氧疗，抗炎对症治疗，其疗效欠佳、疗程长，甚至出现严重并发症。
尽早纤支镜检查清理呼吸道治疗是提高疗效，缩短病程的重要手段。
现对我院2012年1月至2012年12月采用纤支镜检查、治疗新生儿吸入性肺炎的45例患儿进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1一般资料
对2012年1月至2012年12月在我院NICU住院符合新生儿吸入性肺炎诊断标准[1]的96例患儿，随机分为治疗组(纤支镜组)45例，对照组(常规组)51例。
入选病例均为早期新生儿，临床具有口吐泡沫，呼吸困难，皮肤发绀，肺部闻及音等，胸片具有肺纹理增粗，点片状阴影及肺透亮度增强、支气管充气影等。
两组病例在胎龄、性别、出生体重、Apgar评分及临床症状、体征等方面均无显著性差异，两组具有可比性(P>0.05)。
1.1.2纤支镜检查禁忌症[2]：
(1)肺功能严重减退者。
(2)心脏功能严重减退，有心力衰竭者。
(3)高热患者。
(4)大量咯血者。
(5)严重营养不良，一般情况太衰弱者。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组给予常规吸氧，清理呼吸道，抗感染治疗，并维持水、电解质、酸碱平衡及对症支持治疗。
1.2.2 治疗组在常规治疗基础上尽早行纤支镜检查、灌洗治疗，隔日治疗，共1-3次。
1.2.2.1 术前准备与麻醉
治疗前向家长交待病情签署手术同意书。
问询患儿既往有无药物过敏史，对有药物过敏的患儿要做利多卡因皮试，术中要提醒工作人员严密观察患儿生命体征，备好针对过敏性休克的抢救药品。
足月儿术前30min肌肉注射阿托品0.01～0.03mg/Kg。
术前10min采用德国产PARI压缩雾化泵雾化吸入利多卡因，剂量2mg/Kg[3]。
术前作好处理可能出现的并发症的准备，机械通气的患儿在床边进行检查。
全过程监测心率和血氧饱和度，根据病情及唇色、心率、血压和血氧饱和度的变化决定是否需要供氧、供氧方式及是否停止操作。
1.2.2.2 方法
采用日本产OLYPUS BFXP40型纤支镜(外径2.8mm，内径1.2mm)及其配件在NICU内床旁操作.术前术后均给于面罩吸氧， 纤支镜达声门下后自吸引孔向气管内间断输氧，流量1L/分.术中监测心率和血氧饱和度. 每次操作的时间20～30s，不超过30～40s。
足月儿血氧低于85%，早产儿血氧低于90%，停止操作，供氧，待血氧回复后继续操作[4]。
仔细观察声门、气管、支气管隆突，全面观察各叶、段支气管开口，最后重点参照胸部X光片所示有病灶部位进行仔细探查，发现气管支气管有粘液附着、黏液栓阻塞时，以支气管肺泡灌洗治疗。
留取支气管肺泡灌洗液做细菌培养以协助诊断。
危重患儿术前将纤支镜套入气管导管内，经口及声门进入气管检查和治疗，根据患儿病情心率血氧饱和度的变化随时可将预置在纤支镜上的气管导管顺着纤支镜送进气管，退出纤支镜给予机械通气。
1.3 疗效评定标准 ①显效：3d内口吐泡沫、皮肤紫绀、呼吸困难等临床症状消失，肺部音消失，X线胸片阴影吸收。
②有效：4-6d内口吐泡沫、皮肤紫绀、呼吸困难等临床症状消失，肺部音消失，X线胸片阴影吸收。
③无效：7d上述临床症状、体征、X线胸片异常等仍然存在或部分存在，甚至加重。
1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS13.0统计软件，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)治疗过程中未发现严重不良反应。
见表1。
3 讨论
新生儿吸入性肺炎是指新生儿及胎儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入羊水、胎粪、乳汁等异物引起的肺部炎症反应性疾病，是围产期新生儿死亡的主要原因之一。
多是由于各种因素导致胎儿在宫内或产时缺氧，刺激胎儿呼吸中枢使呼吸运动增强，致羊水或胎粪被吸入肺内，部分是由于出生后胎儿口、咽、鼻中的分泌物未被及时清理干净，过早刺激呼吸，导致分泌物被吸入肺内，引起肺部炎症，刺激肺组织释放细胞因子，加重肺部炎症反应，致使呼吸道分泌物增多;同时新生儿呼吸系统发育不成熟，支气管狭窄及管壁粘膜表面纤毛运动差，分泌物不易排出;再有新生儿(尤其是早产儿)肺泡表面活性物质相对较少，在病理条件下，气道结构的高反应性增加粘液的产生，而这些粘液的流变学变化可降低表面活性物质的功能，使肺泡萎陷，影响肺换气功能。
所以除了基本的治疗措施(出生后及时清理呼吸道、给予氧疗、抗感染、对症支持治疗等)外，积极有效的纤支镜灌洗治疗尤为重要。
OLYPUS BFXP40型纤支镜外径小可弯曲及转换方向，能插入深部支气管，照明采光好，视野范围大、清晰，能直接检查到局部微小病变，能精确注入药物，与插管后吸引相比具有直视性和人为损伤少的明显优势，疗效比气管插管后吸引注药好。
本研究治疗组中27例疑似胎粪吸入性肺炎患儿术中发现气管支气管有粘液附着，部分支气管通气不畅，均有黄绿色粘液及黄色胎粪颗粒状物吸出，从而直观的证实了胎粪吸入性肺炎的诊断，并在纤支镜直视下给予支气管肺泡灌洗治疗，治疗后25例患儿临床症状明显改善，2例因宫内缺氧时间较长、多脏器受累，家长放弃治疗。
通过纤支镜检查和支气管肺泡灌洗治疗，对胎粪吸入性肺炎能直观的做出诊断，最大限度的清除气管支气管及肺泡内的胎粪，阻止其病理改变的发生发展，从而减轻疾病的程度及并发症的发生[5]。
治疗组中还有3例患儿反复呛奶窒息，经纤支镜检查后发现会厌发育不良，并给予肺泡灌洗。
使患儿尽早明确病因，得到及时治疗。
目前，新生儿肺炎病原学诊断是一个尚未解决的难题，常用的方法有咽拭子培养、鼻、咽部痰培养、血培养、气管内分泌物培养、血清特异抗体检测。
鼻、咽部痰培养的细菌并不代表下呼吸道的致病菌;血培养结果虽然准确，但阳性率低。
气管常有革兰氏阴性菌的移植，因此气管内分泌物培养也不可靠。
与气管分泌物对比，支气管肺泡灌洗液培养具有明显的优势，可减少抗菌素的使用，并降低死亡率，降低因气管细菌定植导致的误治，为正确使用抗菌素提供依据[6]。
本研究中治疗组纤支镜取分泌物或肺泡灌洗液采集标本39份做细菌培养，分离出细菌16株，其中肺炎克雷白杆菌6株，嗜麦芽寡养单胞菌3株，大肠杆菌2例，铜绿假单胞菌2例，表皮葡萄球菌、醋酸不动杆菌及大肠埃希菌各1株。
根据药敏结果，及时调整抗生素，患儿临床症状较快缓解。
纤支镜外径小、可弯曲，且有可供术中吸氧和治疗的管道，可引导新生儿使用的气管导管(3.0～4.0mm)行气管插管，提高了新生儿纤支镜检查治疗的安全性。
本研究中仅5例出现一过性血氧饱和度下降明显，3例经吸引孔吸氧后好转继续操作，1例呼吸心率经以上处理后仍不稳定，将预置在纤支镜上的气管导管顺着纤支镜送进气管，退出纤支镜给予机械通气，待血氧稳定后拔管呼吸稳定。
均未继发呼吸暂停、肺出血、气胸及心跳骤停等不良反应。
如果装备完善，由技术熟练人员规范操作，基本可避免严重并发症。
因此，总体上讲纤支镜检查是非常安全的[7]。
纤支镜检查及支气管肺泡灌洗治疗新生儿吸入性肺炎是一种快速、直接、有效的手段，而且其安全性好，应该得到广泛的开展。
参考文献：
[1] 邵肖梅.叶鸿瑁.丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：399
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[4] 何少茹.孙云霞.梁穗新.纤维支气管镜在新生儿重症监护室中的诊疗价值[J]. 中国围产医学杂志，2006，9(1)：47-48.
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支气管肺泡灌洗治疗新生儿胎粪吸入性肺炎疗效观察，四川医学，2001;22(9)：874.
[6] 蒙来成.刘兴丽.邓丽红.纤维支气管镜在新生儿呼吸道疾病诊治中的作用 [J]. 中国内镜杂志，2009，15(9)：990-992.
[7] 陈志敏.刘金玲.王财富.小儿纤维支气管镜检查与治疗的安全性探讨[J].临床儿科杂志.2006.24(1)：31-33.
纤维支气管镜在小儿难治性肺炎治疗中的应用【3】
【摘要】 目的：分析小儿难治性肺炎患者治疗中应用纤维支气管镜的效果。
方法：选取2012年7月-2014年6月笔者所在医院收治的80例小儿难治性肺炎患者，随机分为对照组和试验组。
对照组患儿给予常规综合治疗，试验组患儿在此治疗基础上采用纤维支气管镜行肺泡灌洗。
比较两组患儿体温恢复时间、影像学恢复正常时间、住院时间和治疗后总有效率的差异。
结果：经过治疗后试验组患儿体温恢复时间、影像学恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。
试验组患儿总有效率明显高于对照组(P<0.05)。
结论：在小儿难治性肺炎患者的治疗中应用纤维支气管镜行肺泡灌洗，有助于迅速控制症状，促进患儿康复进程，值得临床推广应用。
【关键词】 小儿难治性肺炎; 纤维支气管镜; 肺泡灌洗
肺炎是儿科临床常见的呼吸系统疾病，多数患儿经治疗后可控制病情。
但部分患儿由于免疫功能低下、各器官、各系统发育尚不完善而导致病情得不到有效控制和改善，而进展为小儿难治性肺炎。
部分患儿可遗留永久性肺不张、肺纤维化等严重后遗症，术中需要切除肺叶，严重影响了患儿的生存质量[1]。
本文分析了小儿难治性肺炎患者治疗中纤维支气管镜的应用效果，现将研究结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年7月-2014年6月笔者所在医院收治的80例小儿难治性肺炎患者，均有咳嗽、发热、气喘等症状，肺部听诊可闻及哮鸣音、干湿音。
经过常规抗感染治疗2周以上，临床症状、体征或影像学改善不明显或加重，符合小儿难治性肺炎的诊断标准。
研究对象同时排除合并严重心、肝、肾功能障碍、呼吸道先天性畸形、支气管狭窄、气管食管瘘、支气管憩室者[2]。
根据随机方法分组，对照组患儿共计40例，其中男24例，女16例;年龄6个月～6岁，平均(3.12±0.78)岁;体重8～24 kg，平均(14.65±3.72)kg;病程14～20 d，平均(16.73±3.43)d;其中左肺感染18例，右肺感染16例，双肺感染6例。
试验组患儿共计40例，其中男25例，女15例;年龄8个月～5岁，平均(3.08±0.75)岁;体重8.5～22 kg，平均(14.58±3.64)kg;病程14～21 d，平均(16.80±3.38)d;其中左肺感染17例，右肺感染18例，双肺感染5例。
两组患儿性别、年龄、体重、病程、感染部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法
对照组患儿给予常规综合治疗，取深部痰进行痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果选择合适的敏感抗生素治疗，同时给予止咳、平喘、吸氧、雾化、营养支持等对症治疗。
试验组患儿在上述治疗基础上采用纤维支气管镜行肺泡灌洗治疗。
术前禁食、禁饮6 h。
根据患儿年龄选择合适型号的纤维支气管镜，术前5 min给予咽喉喷洒1%利多卡因局部麻醉。
建立静脉通路，给予Midazolam麻醉。
经口腔插入纤维支气管镜，进镜时采用利多卡因溶液边麻醉边进镜，逐级对气管、主支气管、叶、段、亚段支气管进行观察。
支气管镜进入气道后，先检查健侧再检查患侧。
对肺部病变部位进行灌洗，将纤维支气管镜伸至段或亚段支气管开口，注入适量无菌生理盐水。
对灌洗液进行负压吸引回收，送检培养和细胞学计数。
伴有痰液黏稠症状者给予反复灌洗[3-5]。
1.3 疗效评价标准
显效：治疗后咳嗽、发热、气喘、哮鸣音、肺部音等临床症状消失，外周血白细胞计数恢复正常，胸部X片或CT检查结果提示肺部炎症基本吸收，肺复张;有效：治疗后咳嗽、发热、气喘、哮鸣音、肺部音等临床症状显著改善，外周血白细胞计数接近正常，胸部X片或CT检查结果提示肺部炎症明显吸收，部分肺复张;无效：治疗后临床症状和体征无改善或恶化，外周血白细胞计数仍高于正常范围，胸部X片或CT检查结果提示肺部炎症无明显吸收，肺不张[4]。
总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
相关数据均录入SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿症状恢复时间和住院时间比较
经过治疗后试验组患儿体温恢复时间、影像学恢复正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患儿疗效比较
试验组患儿总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
小儿难治性肺炎是儿科临床工作中较为棘手的问题，由于儿童免疫力低下，如在肺炎早期不能有效控制病情，易引起肺不张，逐渐扩散成脓胸，转化为难治性肺炎。
此时再采用小儿肺炎常规疗法进行治疗，往往难以获得满意的治疗效果，对患儿病情转归和预后不利[1，5]。
对小儿难治性肺炎进行治疗时首先应重视相应的病原学检查和药敏试验，并根据药敏试验结果更换抗生素品种，以确保发挥有效的抗感染作用。
同时进行止咳、平喘、吸氧、雾化、营养支持等对症治疗，以改善咳嗽症状，促进痰液排出。
支气管肺泡灌洗作为肺部疾病的一种治疗方法，支气管肺泡灌洗液的监测，也已经在医学技术水平的推进下从细胞水平开始进入分子甚至是基因领域，在临床中的应用也更加广泛[6]。
近年来随着内镜技术的不断发展和完善，纤维支气管镜在呼吸系统疾病的诊断和治疗过程中发挥着越来越重要的作用。
纤维支气管镜下行肺泡灌洗可稀释痰液，使其易被吸引出，同时可取深部痰进行痰培养，以便指导临床用药。
早期应用小儿纤支镜治疗局部灌洗可明显解除分泌物的阻塞，畅通气道，患儿病情较快得到恢复，明显缩短住院时间。
此外纤维支气管镜还可将抗生素灌注到病变肺泡和支气管内，提高局部药物浓度，集诊断和治疗于一体[7]。
小儿难治性肺炎应用纤维支气管镜治疗可直视病灶，有利于判断病变性质和炎症程度，还能发现引起难治性肺炎的其他病因。
纤维支气管镜下肺泡灌洗不仅可回吸肺泡灌洗液进行培养，为临床用药提供依据，而且灌洗可冲洗阻塞的痰栓，吸出脓性分泌物和坏死组织，有利于保持气道通畅，治疗肺不张。
小儿应用纤维支气管镜时应根据患儿的年龄选择合适的纤维支气管镜型号，在全身麻醉状态下进行肺泡灌洗术，全程进行心电监护。
术中操作应小心、迅速，防止发生出血、纵隔气肿、外伤性气胸、心脏停搏等意外事件。
肺泡灌洗可对病变部位直接清洗，使痰液稀释而易被吸引，有利于肺部感染症状的控制，促进症状消退[8]。
本研究中应用纤维支气管镜行肺泡灌洗者体温恢复时间、影像学恢复正常时间、住院时间均明显短于常规治疗者，这一结果提示在对小儿难治性肺炎患者的治疗中应用纤维支气管镜行肺泡灌洗，有助于迅速控制症状，促进患儿康复进程。
应用纤维支气管镜行肺泡灌洗者总有效率高达95.00%，明显高于常规治疗者的75.00%，这一结果提示在对小儿难治性肺炎患者的治疗中应用纤维支气管镜行肺泡灌洗，可提高治疗效果，值得在临床予以推广应用。
参考文献
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