仲裁申请书

劳动仲裁申请书

时间:2021-05-25 18:49:47 仲裁申请书 我要投稿

实用的劳动仲裁申请书模板集合10篇

  在现在社会,我们都会用到申请书,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么相关的申请书到底怎么写呢?下面是小编精心整理的劳动仲裁申请书10篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

实用的劳动仲裁申请书模板集合10篇

劳动仲裁申请书 篇1

  申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,

  身份证号:

  住住址:

  通讯方式:

  代理人;xx,xx律师事务所律师

  电话:

  被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

  法定代表人:xx职务:总经理

  住所地:

  通讯方式:

  被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

  法定代表人:xx职务:总经理

  住所地:

  电话:

  申请事项:

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

  5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

  6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

  事实与理由:

  20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

  1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见>的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

  2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

  3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

  此致

  成都市劳动仲裁委员会

  申诉人:

  20xx年7月26日

  附:1、副本2份;2、一份;

劳动仲裁申请书 篇2

  申请人:张三,男,汉族,1988年1月2日出生,身份证号码:XXXXXX199011056523,住XXX,联系电话:15252799163。

  被申请人:扬州XXXXX有限公司,住所地在扬州市邗江区瘦西湖路126号 ,法定代表人李四,系该公司总经理,联系电话:XXXXXXXXXXX。

  请求事项:

  1.裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差XXX元(XXXX元/月*11月=XXX元);

  2.裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XXXX元(XXXX元/月*XXX月=XXXX元);

  3.裁决被申请人向申请人支付加班费XXXXX元;

  4.裁决被申请人向申请人支付20xx、20xx年防暑降温费XXXX元;

  5.裁决被申请人向申请人支付20xx年4月份工资XXXX元;

  6.裁决被申请人返还申请人工作服押金XXX元。

  事实和理由

  申请人张三20xx年2月份入职被申请人扬州XXXX有限公司从事XXX工作,由于被申请人一直没有给申请人缴纳社保,依法签订劳动合同,支付加班费、支付防暑降温费等原因,申请人在20xx年4月30日向被申请人邮寄了解除劳动关系通知,要求与其解除劳动关系。并要求其支付相应的经济补偿、加班费等。

  为了维护申请人的权益,至此向贵委提出上述劳动仲裁请求,还望得到贵委支持。

  此致

  邗江区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

劳动仲裁申请书 篇3

  请求事项:

  1、 要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;

  2、 要求被申请人一次性支付申请人20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日包括400元手机补贴在内工资9365.58元及25%额外经济补偿金2341.40元;

  3、 要求被申请人一次性支付申请人20xx年7月17日至20xx年8月20日期间加班工资6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元;

  4、 要求被申请人一次性支付申请人超过一个月未签订书面劳动合同按双倍工资标准另外支付20xx年8月17日-8月20日计4个工作日的工资2758.64元;

  5、 要求被申请人一次性支付解除劳动合同半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元;

  6、 要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳20xx年7月17日至20xx年8月20日的各项社会保险;

  以上共计人民币29564.27元。

  事实与理由:

  申请人【】女士于20xx年7月17日进入被申请人公司,任国际贸易部经理职位。双方口头约定,劳动合同期限为1年,月工资15,000元,手机通讯补贴为500元/月。由于被申请人未依法为申请人缴纳社会保险费,未依法支付加班费等,20xx年8月20日,申请人与被申请人解除劳动关系,并根据公司要求办理了交接公司文件、电子文档等相关手续离开公司。截至今日,被申请人除支付申请人20xx年7月28日至20xx年8月5日工资4,500元、100元手机通讯补贴[d3] 外,尚未支付其在公司工作期间(20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日)的工资报酬及手机补贴,并且公司一直未依法与【】女士签订书面劳动合同、未依法为其缴纳社会保险、未依法支付加班费、未支付解除合同的经济补偿金。

  根据相关法律法规的规定,申请人提出请求理由如下:

  1、被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。申请人已经按公司要求办理工作交接,双方已经解除劳动合同。根据《劳动合同法》第五十条规定,“用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明”,所以被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。

  2、申请人于20xx年7月17日到岗开始工作,月工资为15,000元,按照被申请人公司规定每月5日支付上月工资,20xx年8月5日,被申请人支付了申请人20xx年7月28日至8月5日的工资4500元,但截至今日,被申请人一直拖欠20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日工资。

  根据《劳动合同法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,公司应当“及时足额支付劳动报酬”,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

  按照双方约定月工资15,000元,每月21.75个工作日为标准,申请人日工资为689.66元,20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日共计13个工作日工资合计8965.58元,另外,根据双方的约定,被申请人应当每月支付申请人手机通讯补贴500元,但截止今日,被申请人仍然拖欠申请人手机费通讯补贴400元。所以,申请人要求被申请人一次性支付拖欠的工资包括通讯补贴在内总额为9365.58元及25%额外经济补偿金2241.40元。

  3、累计平时加班为36.5小时,休息日加班为一天。根据《劳动法》第四十四条的规定,用人单位安排劳动者延长工作时间的,支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬;休息日安排劳动者工作又不能安排补休的,支付不低于工资的百分之二百的工资报酬。根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

  根据申请人为每天8小时工作制,每月21.75个工作日,月工资15,000元,则申请人的小时工资为86.21元,所以被申请人应支付申请人加班费为6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元。

  4、申请人20xx年7月17日到岗,被申请人应该在20xx年8月16日前与申请人签订书面劳动合同,但是截止20xx年8月20日,双方解除劳动关系之日,被申请人也没有向申请人提出及签订任何书面劳动合同。

  根据《劳动合同法》及《劳动合同法实施条例》的相关规定,所以申请人要求被申请人一次性支付超过一个月未签订劳动合同按双倍工资标准另外支付20xx年8月17日至8月20日(计4个工作日)工资2758.64元。

  5、根据法律法规,被申请人应当依法为申请人缴纳社会保险,但是被申请人没有依法为申请人缴纳各项社会保险,所以申请人提出解除劳动合同。根据《劳动合同法》第三十八条、第四十六条、第四十七条及《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条的规定,申请人要求被申请人一次性支付解除劳动合同按北京市平均工资三倍计算的半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元。

  6、根据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规规定,公司应该依法为员工缴纳社会保险,任何单位不得少缴、不缴、拒缴。所以,申请人要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳20xx年7月17日至20xx年8月20日的各项社会保险。

  此致

  北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

  申 请 人:

  委托代理人:

  年 月 日

劳动仲裁申请书 篇4

  申请人:

  地址:

  身份证:

  被申请人:

  住址:

  请求事项:

  1、依法采取强制执行措施,责令被申请人履行办字第xx号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

  2、本案执行费用由被申请人承担。

  事实和理由:

  申请人xx与被申请人因劳动争议纠纷一案,已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20xx年x月x日开庭并作出办字第xx号劳动人事争议仲裁判决书,判令:1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20xx年8月5日至20xx年1月10日的双倍工资差额人民币XXXXXX。2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx 年1月的外来从业人员综合保险费,该判决现已生效,但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈,申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定,特向贵院申请予以强制执行。

  此致

  XX法院

  申请人:xx

  二〇一五年x月x日

劳动仲裁申请书 篇5

  申请人:徐强,男,汉族,1966年7月18日生,原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司,住址:新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园二单元301室, 电话:xxxx

  被申请人:乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司,地址:乌鲁木齐市·新市区 银川路39号 ,电话:xxxxx

  法定代表人:李建平,乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元,

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元,

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委

  申请人: 徐强

劳动仲裁申请书 篇6

  申请人:,男,________年____月____日生,汉族,住广东省XXXXXXXXXXXX

  住址:

  被申请人:广州XXXXXX有限公司,

  地址:白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX

  法定代表人:电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币1384000元。

  事实和理由:

  ________年____月____日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约2200元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于200________年____月____日认定为工伤,________年____月____日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至________年____月____日止,第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从200________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(200________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

  此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  ________年____月X____日

劳动仲裁申请书 篇7

  申诉人:李xx,男,汉族,住址:江西人,身份证号码:xxxxxxxxxxx,原xxx公司员工。

  被诉人:

  地址:

  法定代表人:某某董事长

  请求事项:

  l、裁决被诉人支付申诉人1998年3月9日至20xx年6月30日经济补偿金元,额外经济补偿金3250(6500ⅹ50%)元,合计9750元;

  2、裁决被诉人支付申诉人20xx年7月至合同解除时止两年的星期天加班费7384,元节假日加班工资1153元,合计8537元;

  3、裁决被诉人支付超时工作的夜班保安工资30000元;

  4、裁决被诉人为申诉人补缴入职以来的养老、失业、工伤保险费;

  5、被诉人承担本案仲裁费用。

  事实和理由:

  申诉人1998年3月9日入职被诉方,被诉人原为国有企业,公司名称为广州市花猫糖烟酒副食品公司,20xx年后改制为全员持股的非公有制企业,公司改名为广州市千佳糖烟酒副食品有限公司。从1998年起,申诉人与公司每年都签订为期一年的劳动《协议书》的劳动合同一份,6年共6份。每年签约的时间分别是:1998年6月2日、1999年7月2日、20xx年7月26日、20xx年7月17日、20xx年7月31日、20xx年8月25日。签约的时间以及合同的相关内容见证据一(协议书6份),约定月工资900元,实际支付工资为1000元见证据二(申诉人的工资存折)。合同约定后,申诉人夜以继日的为被诉人工作,工作时间从每天的上午八时至下午五时,其余为值班时间。签约后,申诉人白天的上班时间坚守岗位,完成合同约定的工作任务即买菜、做饭、打扫公司办公室卫生、门前三包、公司白天保安、信报收发等工作。晚上在公司值班,守护公司财产和文件的安全。从入职的1998年3月9日起至20xx年6月30日止,申诉人没有请过事假,没有请过病假,长年累月夜以继日地在被诉人处干活,完全按照合同约定的事务干活,没有任何怨言。但是,20xx年6月28日11时左右,被诉人人事保卫部负责人吴小莲口头突然通知申诉人工作到6月30日止,7月1日离开公司。因合同期未到,申诉人第二天找了吴某,并要求以书面形式通知,后来吴因工作忙,没有对解除合同的事情出解释。申诉人后来又找了被诉人总经理马小姐,因已无协商余地,在申诉人的再三要求下,麦才以书面形式书写解除申诉人劳动关系的亲笔“通知”一份。“通知”全文如下:“通知因我公司经济效益不好,职工太多,所以减员,真对不起。千佳20xx年7月1日”(见证据三)申诉人只好于20xx年7月1日10时前离开了公司。但是,事后该公司立即雇请两名员工承担申诉人原来一个人干的活。至此,申诉人终于发现,被诉人提前解除与申诉人的合同还有其他的目的。同时也可以说明,申诉人原来的工作是严重超量的,是应该由两个人来完成才是合法合理的,申诉人有理由获得两份工资。但令人遗憾的是,申诉人在被申诉人处工作已经6年,除了开始领取过加班工资以外,最近四年竟然从来没有领过加班工资,更没有领过超时超负荷工作的另外份额的工资,被诉人解除合同的决绝以及对员工权利的漠视,无疑更让申诉人感到无比的伤感。6年来,申诉人事实上总共星期日加班301天(计算方法为(365天-10天法定节假日-20天合同约定休假日)÷7×1×6+(30天×3+22天-3法定节假日-10合同约定休假日)÷7×1);法定节假日加班60天(6年×10天/年)。而且只要申诉人上班,那么,晚上申诉人又变成被诉人夜间值班的员工。

  申诉人认为,被诉人与申诉人所签订的劳动《协议书》除了约定早8晚五的厨房工作以及办公楼的卫生清洁工作以外,还要求申诉人夜间值班,劳动时间的约定已然达到全天的24小时,而且,值班的`工作并不简单,因为,合同约定申诉人还必须对公司的财产失窃负赔偿责任的。因此,合同有关劳动内容和劳动时间的约定,与国务院《关于职工工作时间的规定》第六条“任何单位和个人不得擅自延长职工工作时间。因特殊情况和紧急任务确需延长工作时间的,按照国家有关规定执行”的规定相违背,侵害了申诉人法定权利,根据广东省劳动合同管理规定第九条的规定,该约定是无效的,但是,该约定无效并不影响其他约定的有效,申诉人与被诉人签订的劳动协议的其他条款是有效的,依法成立的合法有效的劳动合同关系也是受到法律的保护的,现被申诉人提前解除与申诉人缔结的劳动合同关系理由不充分,依法应该支付申诉人经济补偿金6500元,额外经济补偿金3250元;支付申诉人20xx年7月至20xx年6月两年96个星期天的加班工资7384元(1000÷26×96×200%),同一时间段节假日加班工资1153元(1000÷26×10×300%);被诉人在6年多的时间里,利用《协议书》的非法约定从申诉人身上所榨取的夜班利益也应该退还或补偿。因为,夜班的约定是违法的,同时也是无效的约定。因此,被诉人利用非法合同条款从申诉人身体力行中获得的63个月的员工劳务利益,也就成为了没有法律规定也没有合同约定的利益,属于不当得利。根据《民法通则》第九十二条的规定“没有合法根据,取得不当利益,造成他人损失的,应当将取得的不当利益返还受损失的人”。就损失问题,申诉人决定只要求按照广州市保安行业的工资标准计算,请求裁令被诉人补偿性地支付30000元;另外,依照《广州市社会保险条例》以及其他的相关法规的规定,被诉人还有替申诉人按照实际的月工资补交社会保险金的法定义务,在此也请求裁令被诉人给申诉人补交社会保险金,以维护申诉人的合法权益,维护国家法律法规的正确实施。

  此致

  劳动仲裁委员会

  申诉人:xxx

  20xx年x月xx日

劳动仲裁申请书 篇8

  申请人:(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)

  住址:XXXXXXXXXXXXX

  (有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

  被申请人:单位全称(工商注册登记名称)

  法定代表人:XXX电话:XXXXXXXXXXXX

  地址:XXXXXXX邮编:XXXXXX

  请求事项:(要达到的目的和要求。要具体明确)

  1.

  2.

  3.

  事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

  此致

  **劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

  XXXX年XX月XX日

劳动仲裁申请书 篇9

  申请人:xxx ,男, 年 月 日生,汉族,住广东省XXXXXXXXXXXX

  住址:

  被申请人:广州XXXXXX有限公司,

  地址:白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX

  法定代表人: 电话:

  请求事项:

  1、被申请人支付申请人工资81400元;

  2、一次性伤残补助金17600元;

  3、一次性伤残就业补助金17600元;

  4、一次性工伤医疗补助金4400元

  5、护理费10000元;

  6、住院伙食费2400元;

  7、返还押金5000元

  以上合计人民币1384000元。

  事实和理由:

  20xx年5月9日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约220xx/月。20xx年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20xx年4月6日认定为工伤,20xx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

  第一次医疗终结时间至20xx年2月10日止,第二次医疗期从20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从20xx年5月直至现在20xx年5月30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:1、一次性伤残补助金17600元(220xx/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金 17600元(220xx/月×8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(220xx/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

  现具申请,请求你委依法仲裁。

  此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年 X月XX日

劳动仲裁申请书 篇10

  反申请人: 出生: 性别: 民族:

  户籍地址:

  常住地址:

  公民身份证号: 联系电话:

  确认有效的送达地址: 邮政编码:

  被反申请人:

  组织机构代码:

  法定代表人/负责人: 职务:

  住所:

  联系电话:

  第三人:

  组织机构代码:

  法定代表人/负责人: 职务:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事实和理由:

  此致

  ***劳动争议仲裁委员会

  附:仲裁反申请书副本 份;

  反申请人:

  二○ 年 月 日

  注:

  1、本反申请书适用劳动者提起劳动争议仲裁反申请,用钢笔或其它炭素水笔书写。

  2、仲裁反申请书具有明确的仲裁请求。

  3、仲裁反申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程(包含劳动合同签订情况等与争议相关事项)以及劳动争议发生相关事实情节、申请请求的法律依据。

  4、反申请书副本份数应按被反申请人的人数提交。

  5、反申请人提供的送达地址如有变更应及时告知仲裁委,否则仲裁委按原送达地址送达仲裁文书视为已送达。

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