仲裁申请书

经典的劳动仲裁申请书

时间:2020-10-23 11:23:24 仲裁申请书 我要投稿

经典的劳动仲裁申请书模板

  导语:在生产工作时间和区域内,由于不安全因素造成意外伤害的,或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。下面是小编为大家整理的关于:工伤仲裁申请书,希望对大家有所帮助,欢迎阅读,仅供参考,更多相关的知识,请关注文书帮!

经典的劳动仲裁申请书模板

  工伤仲裁申请书【方案一】:

  申请人:胡继荣

  性别:男

  年龄:37岁 身份证号码:430123197611254117

  民族:汉

  家庭住址:浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

  通信地址:浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

  联系电话:15273199827

  被申请人:浏阳市金和机械设备制造有限公司

  性质:股份制

  单位地址:浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人:肖建国

  联系电话:13908497528 13875959882

  公司负责人:肖宏亮 总经理 电话:15973123435 邓国富 经理 电话:13908497528 办公地点:浏阳市思邈路32号

  证明人:唐向阳 电话:18774007051

  住址:浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组

  职务:施工工地带班员

  申请事项

  1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(¥:

  7000.00元)。

  2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(¥:25200.00元)。

  5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(¥:3000.00元)。

  申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事实和理由

  一、入职工作情况和工伤事故事实

  本人胡继荣,现年37岁,男,汉族,职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于2013年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂,以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天,吃住由金和负责。

  2013年11月7日上午9时左右,本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注:住院治疗费用共21303.59元,已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、

  关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

  二、申请理由

  本人在康复期先后多次与金和公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

  此致

  浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:1、申请人身份证(复印件)

  2、被申请人公司营业执照(网查打印)

  3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

  4、证人证明书(复印件)

  5、申请人伤残鉴定书(复印件)

  申请人:

  2014年 6 月25日

  工伤仲裁申请书【方案二】:

  申请人:王*,男,汉族,20XX年4月27日生,住河南省睢**********,身份证号码411422*************;联系电话:137**********。

  被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城区**路**号,法定代表人***,职务经理。

  申请请求:

  1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

  2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

  3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

  4,请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

  5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

  6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

  7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

  8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

  9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

  10,请求裁决被申请人补交20XX年5月申请人进入单位后至20XX年9月6日的.社会保险。

  以上合计为:137458元。

  事实和理由:

  20XX年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20XX年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往杭州市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,20XX年11月8日病情稳定后出院。20XX年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20XX年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20XX年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。

  申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  > 申请人:

  > 日期:

  注:

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