工伤赔偿仲裁申请书

2016关于工伤赔偿仲裁申请书

　　导语：当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是小编收集的2016关于工伤赔偿仲裁申请书，供大家参考!
 

　　申 请 人 ：xxxxx，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：xxxxx

　　住 址：xxxxx

　　电 话：xxxxx

　　被申请人：xxxx

　　地 址：xxxx

　　法定代表人：xxxxx

　　电话：xxxx

　　业务人员：xxxxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

　　事实及理由：

　　2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2011年7月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤(xxxxxxxx人工

　　认字〔2011〕第40731号)。2011年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此 致

　　xxxxxxxx劳动仲裁委员会

　　申诉人：***

　　二0xx年二月二十日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份

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