仲裁申请书

工伤劳动仲裁申请书

时间:2020-09-12 12:41:18 仲裁申请书 我要投稿

工伤劳动仲裁申请书范本

  导语:劳动仲裁是指由劳动人事争议仲裁委员会对当事人申请仲裁的劳动争议纠纷居中的公断与裁决。下面是小编收集的工伤劳动仲裁申请书范本,欢迎阅读。

工伤劳动仲裁申请书范本

  工伤劳动仲裁申请书范本(一)

  申请人:xx,男,1982年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省和顺县某公司。用工性质:聘任制。

  案由:工伤待遇争议

  申请人:吉军军,男,1982年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省和顺县隆华公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

  被申请人: 山西省和顺县隆华公司

  地址:山西省和顺县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的'伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  和顺县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):吉军军

  工伤劳动仲裁申请书范本(二)

  申请人:余XX

  住址:山西省洪洞县大槐树镇xx村.

  被申请人:山西省和顺县某公司

  地址:山西省和顺县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  和顺县劳动仲裁委员会

  申请人:xxx

  时间:20xx年x月x日

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