合同仲裁申请书

时间：2025-08-26 08:35:10 仲裁申请书我要投稿

[优秀]合同仲裁申请书

　　随着人们法律观念的日益增强，合同的使用频率呈上升趋势，签订合同也是最有效的法律依据之一。那么大家知道合同的格式吗？以下是小编为大家整理的合同仲裁申请书，欢迎阅读与收藏。

[优秀]合同仲裁申请书

合同仲裁申请书1

　　申请人：____股份有限公司

　　法定代表人：

　　职务：董事长

　　住所：上海浦东新区____路___号，

　　邮政编码：

　　委托代理人：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　仲裁请求：

　　1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB176，960.00元。

　　2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308.8元。

　　3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人自20__年开始20__年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的'3%计算，共计5，308.8元，应由被申请人支付于申请人。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

　　此致

上海仲裁委员会

　　_____股份有限公司

　　法定代表人：

　　____年___月___日

合同仲裁申请书2

　　被申诉人：_________________。

　　申请要求：_________________。

　　1.裁决被申诉人支付申诉人培训费___________万元。

　　2.被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：_________________。

　　___________年___________月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿_______万元的损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会。

　　___________________有限公司

　　________年_______月_____日

　　附件：1.协议一份。

　　2.出国证书一套。

　　3.费用支出票证。

合同仲裁申请书3

　　申请人：_________设计有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申请人：_________房地产开发有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　请求事项

　　1、裁决被申请人立即向申请人支付设计费?万元，工程设计合同_____申请书范本。

　　2、裁决被申请人按每日发生的违约金为欠款总额的千分之二向申请人支付逾期付款违约金，暂计至?为?元，违约金总额从逾期付款之日计至实际付款日。

　　3、裁决被申请人承担全部_____费用。

　　事实和理由

　　申请人与被申请人于年月?日签订了《建设工程设计合同（一）》（下称“原合同”，见证据2），约定：被申请人委托申请人承担?安置用房项目的工程设计。原合同对设计内容、_____标准、双方权利义务做出了规定，并规定了违约责任及违约金的计算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，应承担支付金额千分之二的逾期违约金。”）。原合同第8。7款还约定：本合同发生争议，双方当事人同意由______________委员会_____。

　　原合同签订后，申请人依约履行了设计义务并将工程方案及工程施工图交付予被申请人，工程方案及工程施工图经相关主管部门及审查所审查合格，合同范本《工程设计合同_____申请书范本》。（见证据3）

　　___年__月___日，申请人与被申请人签订了《工程设计补充协议书》（下称“补充协议”，见证据7）。补充协议表明：由于规划调整，主管机关将?项目地块东面的用地划拨给被申请人，根据主管机关有关文件的要求及被申请人的意见，对新增用地设计的同时，需对原项目设计进行修改。补充协议规定：

　　1、设计取费：新增用地建筑面积?平方米套用原合同_____标准，需增补设计费万元；本次设计需对原一期设计作重大调整，调整的工作量占原设计工作量的?%，需增补设计费?万元；补充协议修改及新增部分的总设计费合计万元；原合同仍按原约定履行。（见补充协议第一条）

　　2、付款进度：补充协议签订后7日内，支付该协议总设计费的10%即万元作为定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批复后7日内，支付总设计费的20%即?万元；本次修改及新增部分的.施工图提交后7日内，支付总设计费的65%即?万元；本次修改及新增部分的工程竣工验收后7日内，支付总设计费的5%即?万元。（见补充协议第三条）

　　3、补充协议签字或盖章后生效，未尽事宜参照设计合同执行。（见补充协议第四条）

　　补充协议签订前，申请人即已根据被申请人的要求进行补充协议所规定的改扩建设计工作，包括：改扩建工程的设计方案已完成、交付被申请人并已经主管部门批复通过（见证据4），开始了施工图设计。申请人与被申请人之间补充协议的签订，是对被申请人的委托设计内容、申请人已完成和应完成的改扩建设计工作、设计_____以及双方相关权利义务进行的书面补充和确认。补充协议签订后，申请人依约完成了补充协议规定的施工图并交付予被申请人，该工程施工图亦经_________市建设工程施工图审查所审查合格。（见证据6、证据8）

　　依据补充协议第三条，就申请人已完成的全部设计工作，被申请人应向申请人支付设计费累计万元，为此，申请人于_________年月?日开具了两张总额为?万元的设计费发票（见证据9）提交被申请人以催讨欠款。

　　迄今为止，虽经申请人多次催讨，但被申请人并未依约支付全部到期应付的设计费及其相关逾期付款违约金（见证据10）。

　　基于以上事实和理由，申请人依法请求_____庭保护申请人的合法权益，裁如所请。

此致

　　______________委员会

　　申请人：_________设计有限公司

　　_______年_______月_______日

合同仲裁申请书4

　　申请人姓名：xxx

　　性别：x 出生年月：xx年 x月 x 日民族：x

　　住址：南京市鼓楼区山西南村室邮编：XXXXXXX 电话：

　　工作单位：xxxx 邮编：x 电话：x

　　被申请人名称：xx

　　住所地：邮编：x

　　法定代表人：xx 职务：xx 电话：xx

　　请求事项：

　　一.依法裁决被申请人支付申请人20xx年9月的双被工资2750元。

　　二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。

　　三.依法裁决被申请人补缴申请人20xx年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。

　　申请人于20xx年8月1日起于被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为900元;第二个月转正后一个月为1200元。两班倒，一天9个小时，一个月3天休息，双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，8月份工作日延长劳动时间共计76.36个小时，双休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时，双休日加班4日;法定假期中秋节1日;被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

　　根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：

　　(一) 工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资;

　　(二) 在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的，按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资;

　　(三) 在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的.百分之三百支付加班工资;

　　因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

　　根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会保险，缴纳社会保险费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费，基数1369。

　　此致

　　XX市鼓楼区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　xx年 xx月 xx日

合同仲裁申请书5

　　反请求申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

　　请求事项：

　　(一)依法裁决反请求被申请人_________________

　　(二)依法裁决反请求被申请人承担反请求仲裁费用。

　　事实与理由：

此致

　　_________________仲裁委员会

　　反请求申请人：_________________(签字或盖章)

　　_____年_____月_____日

合同仲裁申请书6

尊敬的__________县城建局领导：_________________

　　你们好!首先，感谢您在百忙之中，处理我的公租房退房申请。我是_______________县_______________局的职工_______________，性别：______________，身份证号：_____________，我于__________年秋季成功申请并获批了__________县_____________处小大套公租房______________室。由于距离上班地点实在太远，本人又不会骑车，交通非常不便，从去年九月获批至今，尽管在合理保护性使用，但并未充分使用，总体居住时日还不足一个月，浪费了有限的房源、和珍贵的`居住机会，也对不住所交的__________余元的房租费用，内心实在难安，也很不划算。所以，自愿请求退出公租房，以便提供给更多的、更需要在_____________处居住的同志。特此申请，万望批准!

此致

敬礼

　　申请人：______________

合同仲裁申请书7

　　申请人：________________

　　被申请人：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

　　事实与理由

　　申请人系被申请人的`员工，于_________年5月份入职，从事木工、支模板工作。_________年5月28日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

　　自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

　　_________区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　日期：_________________

合同仲裁申请书8

　　申请人姓名：xxx

　　性别:x

　　出生年月：xx年xx月xx日

　　民族:x

　　住址：南京市鼓楼区山西南村室

　　邮编：210000

　　电话：

　　工作单位：xxxx

　　邮编：x

　　电话：x

　　被申请人名称：xx

　　住所地：

　　邮编：x

　　法定代表人：xx

　　职务：xx

　　电话：xx

　　请求事项：

　　一.依法裁决被申请人支付申请人20xx年9月的双被工资2750元。

　　二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。

　　三.依法裁决被申请人补缴申请人20xx年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。

　　根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：

　　(一)工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资;

　　(二)在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的，按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资;

　　(三)在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的.百分之三百支付加班工资;

　　因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

　　此致

　　南京市鼓楼区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

合同仲裁申请书9

　　申请人张XX，女，19XX年X月XX日出生，汉族，

住XX市XX区解放大道128号XXX室，电话158XXXXX。

　　被申请人湖北XX房地产开发有限公司，地址XX市XX区解放大道128号，

法定代表人钟XX董事长，电话XXXXX。

　　申请事项：

　　一、裁决被申请人违约并向申请人支付违约金20xx。6元；

　　二、裁决被申请人承担本案的受理费和处理费。

　　事实和理由：

　　20xx年6月1日，就被申请人开发的`位于XX市XX区解放大道128号的XX国际大厦A栋X层XXX号商品房，申请人与被申请人签订了《XX市商品房买卖合同》，申请人按照合同约定如期付清了全部购房款197360元。按照合同约定，被申请人未能在商品房交付使用之日起90日内将办理两证需由被申请人提供的全部资料报产权登记机关备案的，申请人不退房，被申请人应按已付房价款的1%向申请人支付违约金。后双方对此事宜协商不成，为此，申请人特向贵会提出如上所请，请求依法保护。

此致

　　XX仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　20xx年X月X日

合同仲裁申请书10

　　申请人：______________，女，198_____年__________月__________日生，汉族，住___________________电话：_____________

　　被申请人：_____________有限公司

　　住所地：_____________

　　法定代表人：______________

　　请求事项：_________________

　　1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币1354.62元;

　　2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币1550元，并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元;

　　3、要求被申请人补交年月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;

　　4、要求被申请人支付申请人工作期间的加班工资共计人民币3801.04元。

　　事实与理由：_________________

　　申请人于年月日进入被申请人单位从事普工工作，签订劳动合同。申请人月平均工资为1354.62元/月。

　　入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

　　自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的`加班工资。

　　从年月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前，扔拖欠年8月、9月的工资共1550元。

　　为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

　　申请人：_________________

　　_____________年__________月__________日

合同仲裁申请书11

　　申诉人：xxx

　　男，汉族

　　19xx年xx月xx日出生

　　身份证号：xx

　　住住址：xx市xx区

　　通讯方式：xx

　　代理人：xxx律师事务所律师

　　电话：xx

　　被诉人：xx建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：xx

　　职务：总经理

　　住所地：xx市xx区

　　通讯方式：xx

　　被诉人：xxx建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：xx

　　职务：总经理

　　住所地：xx市xx区

　　电话：xx

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年2月xxx应聘到xxxx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被xxxx建设劳务有限公司劳务派遣到xxxx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送xx第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经xx西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xxx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的'工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

　　xx市劳动仲裁委员会

申诉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

合同仲裁申请书12

　　申请人:李__,女,汉族,生于____年____月____日,住址:重庆市____区____正街____号,身份证号码:51__5.联系地址:渝中区正街号莲花国际

　　被申请人:重庆____(集团)有限公司,住所:重庆市____区____路____号. 工商注册号:____

　　法定代表人:夏____

　　申请事项:

　　裁决被申请人支付申请人赔偿金(__年3月-__年3月)共计2770元/月__6月__2=33240元

　　事实和理由:

　　申请人李__于__年3月20日与被申请人重庆____(集团)有限公司签订书面劳动合同,合同时间为__年3月4日到20____年3月3日.合同到期后,双方续签劳动合同到__年3月4日.在申请人与被申请人签订书面劳动合同的期间内,被申请人派申请人到重庆____门业有限公司从事人事工作,月平均工资为2770元.在__年3月4日, 重庆____门业有限公司以违纪为由向申请人出具了终止(解除)劳动合同通知书.

　　申请人认为，申请人与被申请人之间的劳动关系应受到法律保护，重庆____门业有限公司作为被申请人的'关联单位向申请人出具了因违纪而终止(解除)劳动合同通知书,被申请人没有提出异议,视为认可重庆____门业有限公司的行为.被申请人违法解除劳动合同的行为侵犯了申请人的合法权益,特向贵委申请仲裁,请求贵委裁如所请.

　　动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　20____年____月____日

合同仲裁申请书13

　　申请人：xx，男，汉族，电话：xx住所：xx邮编：xx

　　被申请人：xx住址：xx邮编：xx法定代表：xx职务，总经理电话：xx

　　申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日双倍工资计xx元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人xx年xx月和xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费165元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人xx年xx月至xx年3月加班工资256·4元（112小时15.2元/小时1.5倍=256.4）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人xx年xx月xx日至xx年3月5日工资xx61·11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人xx3年1月至2月的住房公积金xx元（每月1xx）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人xx3年年终奖25元。合计金额：224x15元

　　事实与理由：

　　申请人于xx1年xx月xx日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为xx元；第二个月转正后每个月工资为25xx元。直至xx月xx日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx年xx月xx日到0xx年xx月xx日工资计xx元；

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的`年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计446xx元（一年半）被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的2xx%共计165xx元。被申请人未按时支付xx2年12月1日至xx3年3月5日工资xx61·11元和年终奖一个月工资25元。

　　被申请人没有为申请人缴纳xx3年1月至2月住房公积金xx元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：

　　（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15xx%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人xx1年月至xx3年3月加班工资256·4元（112小时15·2元/小时1.5倍=256·4）

此致

敬礼！

　　申请人：x

　　20xx年xx月xx日

合同仲裁申请书14

　　申诉人名称：_________

　　地址：________________

　　法定代表人：_________

　　姓名：______

　　职务：______________

　　住址：________________

　　电话：____

　　委托代理人姓名：______

　　性别：_____

　　年龄：____

　　工作单位：______________

　　职务：________

　　住址：________________

　　电话：________

　　被诉人名称：_________

　　地址：________________

　　法定代表人姓名：______

　　职务：________________

　　案由：_________________________________

　　申请理由和要求：____________________________

　　为此，特向你会申请仲裁。

　　此致

敬礼

　　_________经济合同仲裁委员会

　　申诉人：________(盖章)

　　法定代表人：______(签章)

　　____年__月__日

合同仲裁申请书15

　　申请人：杨__，男，汉族，_____1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：_____10202_________，住连云区宿城乡宝山村宝山_________号，

　　被申请人：连云港____公司，住连云港市宋跳工业区振兴_________号。

　　法定代表人：徐_________。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的'苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

　　连云港市劳动人事争议_____委员会

　　申请人：杨__

　　_____年____月____日

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