2024医疗机构依法自查报告（精选7篇）
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医疗机构依法自查报告 1
根据《卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》(卫办医管发[20xx]56号)文件，我局于7月4-5日期间对辖区内基层医疗机构开展一次专项督查，现就督查情况汇报如下：
一、机构基本情况：
我县基层医疗机构共有8所乡镇卫生院、1所社区卫生服务中心、2所社区卫生服务站和一体化管理村卫生室50家、一体化管理村卫生室分室37家。通过现场检查和资料查询，全县各及各类基层医疗机构都依法取得执业许可证从事医疗活动。
二、机构人员基本情况：
1、乡镇卫生院及社区卫生服务机构：全县基层卫生机构在编人员80人，取得执业医师(助理)专业资格从事临床工作人员40人，具有护士及以上资格从事护理工作人员20人，其他具有药剂、检验技术、技士资格技术人员9人，工勤人员6人，具体临床类别中专以上学历在上级临床医师指导下从事基本医疗和公共卫生服务的临床见实习人员5人;全县基层医疗机构聘用各类人员23人，其中具有执业助理以上资格人员2人、护士以上资格人员10人、药剂师及检验师资格人员3人，从事临床医疗护理工作，其他8人为后勤服务人员从事医院后勤服务;督查过程中，各类人员都具有执业资格，除2位护士外都进行了执业注册，从事相应医疗服务工作，未发现违规从事医疗活动，未发现超范围执业活动;
2、村卫生室及分室：全县87所卫生室中，从事医疗活动人员94人，其中取得执业助理以上资格13人及具有乡村医生资格74人，从事卫生室的医疗活动;其余7人为具有护士以上资格人员在村卫生室从事护理工作人员，检查过程中，各类人员都具有相应执业资格并进行注册，未发现其他人员从事医疗活动和超范围执业。
三、加强医疗质量管理方面
检查中发现，我县各基层医疗机构医务人员都广泛开展了“三好一满意”、“抗菌素专项整治”、“医院感染预防与控制”“抗菌药物合理使用管理”专项全员培训，强化了民生服务意识，确保了医疗质量。全县各基层医疗机构也都按照一体化管理的要求，健全落实了各项管理规章制度，强化了院长负责制、科室负责制、卫生室室长负责制，并把医疗机构医疗质量管理控制，纳入我县乡镇卫生院、村卫生室的'绩效考核，签订目标责任书，确保医疗质量和安全，目前全县医疗服务氛围良好。
四、存在的问题
通过督查发现我县1所医疗机构的1位护理人员，未及时将执业地点变更到目前的医疗机构，从事公共卫生服务。
五、下一步打算
1、对检查中发现的1位护理人员未及时变更执业注册地点从事公共卫生服务外，要求立即办理注册变更，未办理执业地点变更之前不得从事临床护理工作;
2、继续加强医疗机构制度建设，完善各项规章制度，加强职工政策学习和业务知识学习，努力提高专业技术水平，为基层群众提供高质量的医疗和公共卫生服务;
3、我县将进一步强化医疗机构监管，不定期组织医政、卫生监督、农合办及县二级医疗防保机构对全县基层医疗机构开展综合检查，把对医疗机构的管理作为常态化，确保全县医疗机构安全。
医疗机构依法自查报告 2
为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于5月13日—5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下：
一、基本情况
我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的`《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;度全县接受x射线诊断总数为16623人次。
二、存在的主要问题
1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。
2、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。
三、今后工作打算
1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。
2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理。
3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。
医疗机构依法自查报告 3
根据xxx市卫生局《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔20xx〕15号)的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。
一、领导高度重视，成立自查领导小组
于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的.领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。
二、坚持依法执业，规范执业范围
1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。
2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。
4、没有违法、违规发布医疗广告
5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。
6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书
三、认真落实基本药物制度
xxx卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。
四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生
严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。
总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实 进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。
医疗机构依法自查报告 4
为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：
一、高度重视，精心组织
市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。
二、具体检查情况
1、检查的基本情况
在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。
2、存在的问题
(1)医疗机构资质方面
全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置。
(2)医疗执业行为方面
各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》。针对存在的'问题，监督员均发出了《卫生监督意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。
下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。
医疗机构依法自查报告 5
为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于5月13日—5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下：
一、基本情况
我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的.放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;度全县接受x射线诊断总数为16623人次。
二、存在的主要问题
1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。
2、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。
三、今后工作打算
1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。
2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理。
3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。
医疗机构依法自查报告 6
为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省中医药局《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》(苏卫监督〔20xx〕13号)要求，市卫生计生委定于20xx年9月至20xx年7月在全市开展医疗机构依法执业专项监督检查工作。现就有关事项通知如下：
一、工作目标
以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。
二、工作任务
(一)全面自查，认真落实整改措施(20xx年9月10月)。各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书(承诺书模板见附件1)报送登记注册的卫生计生行政部门。
(二)监督检查，严肃查处违法行为(20xx年11月20xx年7月)。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法进行严肃查处。
1. 二级、三级医院(含妇幼保健机构，下同)。重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。
2. 一级医院(含未定级)、门诊部和诊所。重点检查是否存在出具虚假医学文书、出租出借《医疗机构执业许可证》、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。
3. 干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的干细胞临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的`医疗机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展干细胞临床研究和临床应用的行为。
各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往被多次处罚的医疗机构重点检查。
三、工作要求
(一)强化组织领导。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员责任。
(二)落实工作责任。各级各类医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构要认真落实监管责任，结合辖区实际，创新监督检查方法，积极探索采取“双随机”、飞行检查等方式，加强监督检查。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一进行调查核实处理，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。发现医疗机构和医务人员违法违规执业行为，要依法严肃查处到位，决不可有案不查，包庇纵容。对于情节严重的违法违规行为，坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》、吊销相关人员执业证书。
(三)加强协调配合。各地要将监督检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩罚力度。强化部门沟通协作，对不属于卫生计生行政部门管辖范围的医疗广告、医疗服务价格等违法行为，应当依据有关法律法规及时通报或移送相关部门。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关依法追究刑事责任，严禁“以罚代刑”或“有案不移送”行为。
(四)发挥社会监督。各地要畅通投诉举报渠道，主动公开投诉举报电话(无锡市卫生监督所投诉举报电话：82827110)，鼓励群众提供违法违规案件线索。有效加强与媒体的沟通，积极宣传有关工作进展，加大对典型案例的曝光力度，查处大案要案时可邀请媒体跟踪报道，加大对违法犯罪分子的震慑力度。密切关注近期相关舆情变化，认真梳理和分析研判，及时回应社会关切，为专项监督检查营造良好社会氛围。
医疗机构依法自查报告 7
为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如下：
一、医疗质量、安全管理基本情况
(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。
制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。
(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。
(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
二、切实加强护理安全质量教育
(一)树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。
(二)明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效机制，提高护理工作水平。
(三)加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术及理论知识，加强新业务新技术的学习。
(四)严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。
(五)加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。
(六)落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实各种知情同意书的签署。
三、存在的不足
(一)对各项规章制度的落实有些不到位。
(二)病历书写及护理文书存在缺陷。
(三)医疗纠纷预防处理机制有待完善。
(四)护理管理方面有待改进。
四、具体的整改措施
(一)认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的`执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行《执业医师法》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》等法规，以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习时间进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，并定期召开安全分析会议。
(二)建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感染管理办法》，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感染控制管理。
(二)加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处方点评制度，保障合理用药。
(三)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、、反馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规收集整理范。参照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。
(四)建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。
(五)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。
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