儿童有机磷农药中毒15例误诊分析
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摘要：目的：分析儿童有机磷农药中毒的特点、误诊原因，减少误诊发生率。方法：对15例误诊病例进行临床分析、总结，找出常见误诊发生的`原因：结果：发现临床医生对急诊患儿有机磷农药中毒的特殊性了解不够、疏忽毒物接触史、体检不够仔细等。结论：对于儿童突发神志不清、呼吸困难、呕吐腹泻应想到有机磷农药中毒的可能，详细询问病史和仔细的体格检查可以避免误诊、误治。
关键词：儿童有机磷农药中毒;误诊分析
在生产及生活过程中，儿童有机磷农药中毒屡见不鲜，尤其在农村地区，由于保管不严，家长对农药毒性知识认识不足等原因导致小儿误触甚至误服农药中毒者时有报道，结合江苏省昆山市锦溪人民医院所诊治的15例小儿有机磷中毒病例，就误诊原因分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男9例、女6例，11个月～2周岁3例，2～8岁8例，8～14岁4例;农村发病10例，集镇以上发病5例;急性发病10例，慢性起病5例;轻度中毒7例，中度及以上8例。中毒途径：食用农药污染食物、水果及蔬菜10例，农药涂擦止痒杀虫2例，粮食储存室内致中毒3例。
1.2 临床表现：昏迷、抽搐1例;发热8例;腹泻6例;伴瞳孔缩小10例，咳嗽、呼吸困难及肺部闻及啰音11例。
1.3 实验室检查：15例患儿入院后查胆碱酯酶活力均有不同程度的降低，其中降至0的2例，降至50%～80%的3例，降至30%～50%的10例。外周血常规检查，白细胞增高的9例，一般在13～18×109/L，最高达24×109/L;X线胸片：支气管肺炎2例。心电图改变2例(窦性心动过缓);脑脊液检查1例，常规及生化正常。
1.4 误诊情况：误诊为支气管肺炎伴心力衰竭3例，病毒性脑炎2例，急性肠胃炎10例。病例1：男，11个月，患儿咳嗽两天半气急入院。入院检查：浅昏迷，口唇发绀，口角有白色泡沫状分泌物，二肺闻及哮鸣音，心音不清，肝右肋下2 cm诊为支气管肺炎合并充血性心力衰竭，立即给予吸氧、强心、利尿及扩血管药物、抗生素及肾上腺糖皮质激素的运用等综合抢救措施，患儿呼吸困难加重，双侧瞳孔针尖样大小，血胆碱酯酶为0，立即给予阿托品、解磷定等治疗呼吸困难等症状逐步好转，7 d后痊愈出院。反复追问病史，家中放有浸泡甲胺磷农药的南瓜鼠药，患儿爬行时可能吃到该物而未被家人发现。病例2：男，8岁，患儿突然昏迷，反复呕吐伴四肢抽搐1 d入院，发病前有“感冒”症状，当地医院腰穿，诊断为“病毒性脑炎”体检：T 38.8℃，P 102次/min，R 32次/min深昏迷，两侧瞳孔散大，对光反射消失。口腔、鼻腔中白色泡沫状分泌物，两肺满布水泡音。血WBC12.0×109/L，即予以抗感染、止痉、降颅压等治疗，病情无明显好转。反复追问病史，得知患儿发病前曾用被甲胺磷农药污染过的水杯喝水。急查血胆碱酯酶为0，立即予以阿托品及解磷定等解毒治疗，但终因误诊时间太长，抢救无效而死亡。病例3：女，5岁，因呕吐伴腹泻1 d，在村卫生室拟“急性肠胃炎”予以抗感染、补液等治疗，疗效不佳转入本院。体检：T 38℃，P 110次/min，R 30次/min，嗜睡，双侧瞳孔直径0.1 cm大小，两肺闻及痰鸣音。腹平软，肠鸣音亢进。血WBC 15.5×109/L，N 0.80，血胆碱酯酶为15U，确诊为有机磷农药中毒，经阿托品及解磷定等解毒治疗病情逐步好转，进一步查询病史，乃小儿进入家中存放农药的房中玩耍，无意中触摸到药瓶导致中毒。
2 讨论
儿童有机磷农药中毒临床表现不典型，易造成误诊，结合以上病例，总结误诊原因如下：①缺乏有效的“主诉”。患儿起病多隐匿，一些家庭对农药的保管不周，对幼儿监护不到位，当无意中从呼吸道、消化道、皮肤等途径中毒，家长往往不能立即提供有效的诊断线索;②医师对儿童尤其是婴幼儿有机磷农药中毒思想上不够重视：病史采集不够仔细，体格检查不够全面，有时凭第一印象、凭经验诊断。当中毒导致白细胞升高，患儿又有咳嗽、气急，肺部啰音等表现，易误诊为支气管肺炎、肺炎心衰;临床出现腹痛、呕吐及腹泻时，易误诊为急性胃肠炎、食物中毒：当患儿以昏迷、抽搐起病等重症起病，往往先考虑到病毒性脑炎、癫痫等疾患，当有机磷农药中毒表现明显时，才知误诊，延误了抢救时机[1]。综上所述，笔者认为：对急性起病、有咳嗽气急，肺部啰音，抗感染治疗疗效不佳;呕吐伴腹痛、腹泻，出现水、电解质失调，但皮肤湿冷、心率缓慢者，别忘了检查瞳孔、做胆碱酯酶的测定;当诊断小儿中枢神经系统疾患时，更应该与急性中毒疾病相鉴别。通过全面的了解病史，仔细的体格检查，减少小儿有机磷农药中毒的误诊和误治。
3 参考文献
[1] 樊寻梅.实用儿科急诊医学[M].北京:北京出版社,1993:258转
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