理赔申请书样板

理赔申请书样板

　　理赔申请书样板【1】

　　XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，(保险单号XXXX，保险名XXXX ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致

　　敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

　　理赔申请书样板【2】

　　XX保险公司 我叫XXX 20XX年X月 X日 X时 因XXXXXX导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，保险单号XXXX 保险名XXXX

　　特提出理赔申请

　　望予以接纳办理

　　此致

　　申请人 XXX

　　年 月 日

　　理赔申请书

　　(一)申请理赔时必备的材料

　　申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，

　　医疗费用发票原件及费用明细清单。

　　由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。

　　若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。

　　若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。

　　对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，保险公司将会另行通知。

　　(二)申请理赔时，对材料的要求

　　病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及计量。

　　病历上的记录与收据上的收费项目相符。

　　病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请用文字说明)。

　　收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。

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