住院协议书

时间：2020-09-25 15:37:05 协议书我要投稿

住院协议书3篇

　　篇一：住院协议

住院协议书3篇

　　甲方：玉田县中医医院内三科

　　乙方：患者家属姓名：年龄：与患者关系：甲乙双方经协商达成如下协议：

　　1、甲方认真做好告知工作。

　　2、限于本科疾病的特殊性，乙方必须留陪护人1—2 人，出现走失和摔伤，烫伤等不可预见的情况，由乙方负责。

　　3、因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负责。

　　4、住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。

　　5、无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。

　　家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　年月日

　　篇二：住院协议 (1)

　　甲方：淄博市医疗保险事业处

　　乙方：

　　为切实保障我市参保人员享受基本医疗服务，按照国家、省、市有关规定，签订如下协议。

　　第一章总则

　　第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险政策、法规以及相关部门制订的配套文件，共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　第二条甲乙双方要共同致力于优化医疗保险服务环境，简化参保人员就医手续，提高医疗保险管理服务水平，为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。乙方必须有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立医保管理科室，并配备医保管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方应每月按本协议相关内容对本单位医疗服务进行自查、监督并备案。

　　第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构。

　　第二章基础管理

　　第四条甲方应及时向乙方通报医疗服务政策、管理制度及操作规程的变化情况，并协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。乙方应积极配合甲方做好医保网络系统的使用与维护、医疗保险协管员的驻院监

　　管等工作，在人员、场地、设施等方面予以协助。

　　第五条甲方根据《关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准的通知》（淄人社字〔2012〕48号）文件规定，采取定期考核、不定期日常监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。对乙方实行信用等级管理及兑付考核金。

　　第六条乙方应积极配合甲方的检查、监督，并为甲方提供与基本医疗保险服务有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历、微机信息、账目明细等资料及询问当事人等，乙方应予以配合；不得藏匿、转移、伪造有关材料，不得以任何理由妨碍甲方的督查工作。

　　第七条乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议，按照《淄博市基本医疗保险执业医师管理暂行办法》的规定，规范医疗保险执业医师（以下简称医保医师）的诊疗行为，委托乙方对本单位医保医师进行协议管理。

　　第八条乙方应设立医疗保险结算专用窗口，在显要位臵悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设臵“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，公布甲方的咨询与投诉电话，公布门诊和住院就医流程，摆放甲方统一制作的“参保患者住院须知”、“举报奖励制度”等宣传标牌。医保划卡结算的费用发票和处方，应加盖“医保划卡”专用章；对联网结算的住院参保人员，乙方应在医疗保险统筹结算单上加盖标注有乙方名称的“医保住院结算专用章”。

　　第九条乙方门诊费用发票需经微机打印，门诊发票应显示收费明细，详细记录收费名称、规格、数量、金额，收费时间需具体到年、月、日、时、分，不得使用手写发票和过期发票；乙方住院报销票据应打印完整、准确，不得使用手写发票和过期发票，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用日清单、住院诊断证明、病历复印件、住院费用结

　　算单等。住院医疗费用日清单、汇总清单上的诊疗项目应注明患者的自负比例。

　　第十条乙方需严格落实相关的发票代存管理规定，并根据自身情况制定与自身相适应的医保住院、门诊慢性病、门诊统筹结算发票的代存、查阅等管理制度，有专门的档案室或档案橱存放，专人负责管理，保证参保人的住院、门诊结算发票的安全和完整。乙方需在每月月初5个工作日内将上月应由医疗保险基金支付的住院医疗费用汇总表、医疗费用明细汇总表等材料提交甲方。

　　第十一条乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移机到其他单位（含乙方下设非医疗保险定点门诊、分院）使用，甲方将停止该POS机使用，并拒付所发生的一切费用。严格个人账户管理，不以任何形式将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费用支付的相关规定。

　　第三章就诊

　　第十二条乙方应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。乙方应充分利用其他定点医疗机构所做检查的结果，避免不必要的重复检查。

　　第十三条乙方应坚持“以患者为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，不得无故推诿、拒收参保人员；参保人员对医疗机构医疗服务满意率不得低于85％。

　　第十四条乙方应对就诊、住院参保人员进行身份识别，做到人、证相符，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。门诊处方至少应保存2年。对于住院参保人员，乙方应规范使用专用的绿色“参保患者床头卡”及“参保

　　患者住院信息一览表”，住院病历中应留存病人身份证复印件并在复印区加盖“医疗保险”字样章，病例首页须加盖“医疗保险”字样章。

　　第十五条乙方应加强对参保人员的住院登记管理，强化书面告知义务，及时向办理住院的参保人员提供《淄博市医疗保险住院患者告知书》，经患者本人或亲属签字确认后，由乙方负责留存。参保人自住院之日起，超过2日办理住院联网登记手续的，解锁时，如乙方未履行告知义务的，医疗保险支付费用的10%由乙方承担。

　　第十六条乙方应严格按照《淄博市基本医疗保险住院病种目录》收治参保人员，不得将下列情况纳入基本医疗保险支付范围：未达到住院标准的；有事故责任人的；境外就医的；属于工伤、生育保险、公共卫生支付的。

　　第十七条乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因，并进行病例甄别，确定属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，由医保医师在住院3日内填写外伤性疾病住院审批单（一式两联），交由甲方审批，并将审批后的第二联与参保人结算单、发票等装订存档以备甲方随时核查。

　　第十八条乙方符合规定的门诊血液透析费用均应严格执行单病种定额结算办法。门诊血液透析单病种支付定额标准含透析费、药费、材料费、检查化验费。乙方应按疾病编码（Z49.101）如实上传每次透析费用明细，乙方不按照疾病编码如实上传或不按定额要求结算，串换疾病名称、增加住院次数产生的医疗费用，甲方不予支付。

　　第十九条乙方应按照《关于加强淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构管理有关问题的'通知》（淄劳社函〔2009〕7号）和《关于进一步明确部分病种住院押金收取最高限额等有关问题的通知》（淄人社字〔2013〕165号）文件规定，收取住院押金，在此基础上可适当降低参

　　保人员住院押金缴纳比例。

　　第二十条乙方使用“淄博市基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目”（以下简称“三个目录”）外自费项目及淄博市基本医疗保险限额支付的高值医用材料时，应告知参保人，参保人或其家属同意使用的，应签署《淄博市医疗保险使用自费项目知情同意书》。乙方不履行告知义务或未经参保人及家属同意而提供医疗服务所产生的相关费用由乙方承担。乙方对参保人使用自费项目应控制在10%以内，超过控制比例的部分将相应扣减下一年度医院总控定额指标。

　　第二十一条参保人员治疗终结时，乙方应根据国际疾病分类（ICD—10）、国际疾病分类手术与操作（ICD—9—CM—3）及时上传参保人员的疾病诊断信息及手术信息。在乙方住院的参保人员因同一疾病（ICD—10疾病编码）在15日内返回再次住院的，甲方按一次住院与乙方结算。对确因病情需要的特殊情况，乙方4日内向甲方登记备案后，予以认可。

　　第二十二条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

　　第二十三条乙方应按照淄人社发〔2011〕132号、淄卫字〔2009〕144号文件要求，结合国家卫生和计划生育委员会于2013年4月2日卫办医政函〔2013〕259号发布的相关双向转诊规定，与市内一家一级医疗保险定点医院或社区卫生医疗机构签订双向转诊协议，建立双向转诊业务操作流程。参保人经住院病情好转后，乙方主治医保医师根据其病情，为其开具门诊治疗方案及转回治疗单，由所转回医院工作人员根据医保医师开具的转回治疗单经医保系统上传本次转回信息。

　　篇三：住院协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　监护人与患者的关系

　　一、患者: 性别：身份证号：家庭住址：联系电话：

　　二、乙方保证患者主要疾病是精神疾病，无严重躯体疾病。如患者出现精神疾病之外的其它病情迹象时，甲方会及时通知乙方，应急情况甲方可以根据医疗原则先行进行救治。

　　三、甲方的权利和义务

　　1、根据患者病情按医疗原则进行诊疗。

　　2、为患者提供必要的生活护理。

　　3、要求患者监护人积极配合，决定患者是否需要陪护。如患者出现躯体并发症，甲方现有医疗条件不能进行及时有效的诊治时，甲方有权要求乙方及时转院。

　　四、乙方权利和义务

　　1、向甲方反映患者真实病情，及时补充与患者病情相关的信息，保证患者没有严重的躯体疾病。