12例深静脉血栓患者抗凝治疗中的药学监护
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一、当前DVT的治疗方法及病例病情介绍
1.1 DVT的概念与治疗措施
DVT又称为深静脉血栓，这是一种人体内的血液非正常地凝结在深静脉所导致的病症。近几年的DVT发病率有逐步升高的趋势，是引起患者在外伤与手术后患病或者死亡的重要诱因。当前医院的临床药师在血管外科的临床药学实践中具有重要的作用，其工作职责包括对于患者的给药方案的制定和个性化分析。
1.2病例病情介绍
为了更好地分析临床药师在深静脉血栓患者抗凝治疗中的药学监护作用，本文引入12例具体的实例。其中1例患者为76岁的男性，体重68kg，BMI(单位为kg?m-2)指标为22.5，身体的疾病症状为"左下肢已经肿胀了2w的时间"。致病原因为左下肢行人工关节置换术所致。患者住院时间为2014年1月13日，主治部门是骨科。患者的水肿为可凹性的，左下肢的右侧比左侧明显，皮肤的张力增大，周径差为3cm。患者发病比较急，左下肢呈肿胀状态，有明显疼痛感，在进行活动之后病情会加重，偶尔伴有发热症状，并且会加快心率。
第2例案例的患者为女性，年龄32岁。体重60kg，BMI(单位为kg?m-2)指标为23.0，2013年3月做过静脉曲张手术，但是在过了1年后，并未康复，病情有恶化的趋势。在医院的检查中得知，为深静脉血栓病症。其余的10例患者也分别被确诊为不同程度地深静脉血栓病症。
第1例患者的诊断中采用血管彩超和临床的表现协同配合进行，最终得出患者的病症为：下腔静脉和左下肢的深静脉血栓。患者的电解质、肝肾功能、血糖、血脂和免疫等指标的检验均显示正常。对患者的左下肢的造影下的部位进行静脉取栓和溶栓措施，在手术完成后不间断地进行溶栓的治疗，同时应该注意防止手术上口的感染，并且继续服用华法林。
二、对患者的治疗过程
在治疗之前的诊断过程之中可以知道，患者的左下肢深静脉部位至髂内外的静脉近心端存在血栓，在下腔静脉的滤器部位也有血栓。采用药物华法林的服用不间断，剂量为进口一片半，同时加强对患者血尿等副作用的监测。发现有尿血出现，该症状是由于药物华法林引起的。同时对INR每日都要进行监测，对血点、瘀斑等出血倾向进行严密观察。药师建议对该药物进行停用。在第3d后重新测量INR的数值为6.19，对患者进行密切观测，患者的出血状况不再发生。
在药师的指导下，对药物之中的尿激酶的服用量进行减半服用，测定当天的INR是4.17的值;然后患者停止药物的服用，第4d重新测定IRN，其值为3.97。这说明INR在这期间连续下降状态，当5d之后，患者再次服用3mg，qd的华法林，经测定当天的.INR数值是2.63，到第6d和第7d的时候华法林的剂量调整为3.75mg，qd，此时测得的INR分别是2.05和2.01。以后的INR值控制在2.0～3.0之间，患者在出院之后也需要进行1次/w INR的复查，随着INR的检测结果逐步稳定下来，可以进行1次/2w检测，之后可以延长至只检测1次/月。患者要在每次的检查结果出来之后，主动咨询医师，在其指导下，调整最合适的华法林剂量，以取得理想的抗凝效果。
三、临床药师的药学监护
3.1确定合适的抗凝强度
鉴于该患者的血栓比较严重，故进行导管尿激酶的治疗措施，用药量为25万U?50Ml-1。在患者的INR不断升高的情况下，就需要对药物间的关系进行分析，如因为服用华法林所导致的血尿反应。这时候就需要对华法林进行停用2d的时间，同时把尿激酶的浓度调整为25万U?100Ml-1的用量。随后等到INR降低之后，对患者重新使用华法林治疗，剂量减少到3mg，qd，这时候的INR符合正常范围，并不断减小，同时患者DVT则会越来越严重，这就必须要加大华法林的用量，同时对INR的监测多次谨慎的进行。持续不断的增加用药剂量，直到稳定在4.5mg的水平，就可以使得患者出院。在患者出院后的随访时了解到在前期其INR有比较大的波动，并且有几次超过了3.0的数值，应到医院检查，并根据医生指导调节用药，采用2.5和3.75的用药剂量交替进行治疗，最终使得INR保持在3.0的左右范围内，在没有出血倾向的状态下，把INR的范围控制在2.0～4.0之内，同时INR的监测频率设定为1次/w。在对患者的抗凝治疗的过程之中要因人而异，制定个性化治疗方案。
3.2对血栓复发与出血事件的监护
肺栓塞的血栓之中，有50%～90%来自于下肢的深静脉，占到其来源的大部分。如果肺部栓塞不经过治疗，其死亡率可以达到30%之高，而在采取抗凝治疗措施之后，可以把死亡率减少到2%和8%的范围内。这就说明加强对血栓复发的治疗是很重要的，特别是防止PE的出现。该患者在之前的治疗过程之中只是强调对DVT的控制，没有规律性地对INR进行监测。本次在患者出院之后，由医师定期规律随访患者的治疗状况，加强了INR的监测。为了提高患者的思想认识，监护医师需要对患者进行抗凝的教育认识，对其依从性进行加强，这样可以避免血栓的再次复发。采用华法林治疗的主要副作用为出血病发证的产生，根据药物说明书可以得知其发生概率为1%～10%之间。为了减少出血事件的发生，需要对患者进行个体化的药学监护和对INR进行科学地监测。患者在出院后血栓没有再次复发，患者对最终的治疗效果比较认可。
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