医院开展临床中药学研究
医院开展临床中药学研究【1】
[摘要] 目前，中药在临床中大量应用，药源性疾病时有发生，开展临床中药学研究十分必要。
开展临床中药学工作是在中医药理论指导下，以病人为对象进行包括收集药学信息、分析处方和病历、中药师进病房、ADR监测、药学以及药物情报咨询等研究工作，最终实现“老药新用、常药特用、优化量效”。
[关键词] 临床中药学;合理用药;临床疗效
目前，临床中药学研究在某些医院还是个空白，主要是受传统观念影响与束缚，尤其在以西医为主的大型综合医院环境下，临床中药学研究比较滞后。
1 开展临床中药学研究的必要性
20世纪90年代我国医学界从国外引入了药学保健(pharmaceutical care，PC)工作模式，要求医院药剂科的工作从传统保证药品供应模式改变为以患者为中心的药学技术服务模式，要求医院药师参加临床药物治疗，与临床医师共同为患者的药物治疗负责[1]。
我国《医疗机构药事管理暂行规定》指出：临床药学是开展医疗机构药事工作的基础，突出了临床药学在临床药物治疗工作中的重要性。
实际上，临床药学是以患者为对象，研究合理使用药品的应用学科，是现代药学与临床相结合的产物，药学技术人员要面向患者，在临床药物治疗活动中运用自己所学的专业知识，实行医药结合，使患者安全、有效、经济地合理使用药品，以达到少花钱、治好病、提高患者的生存质量[1]。
综观目前医疗现状，在各个医院内，药剂与临床基本脱钩，各成体系，这样既不利于药剂学的发展，也不利于临床治疗学的发展。
现代医学已经开始研究临床药学，那么作为中华医学特色的中医学也应该重视中药临床药学的研究，使中医临床与中药学密切结合，更好地弘扬中医药文化，造福人类。
2 临床中药学工作的主要内容和方法
2.1 门诊工作面
调剂岗位的中药师是第一临床药学工作者，其任务是：①审核处方，主要是核对药名、日期、医师签名、用法、用量及有无配伍禁忌(主要是“十八反”和“十九畏”)，运用中药配伍理论和中药药理、中药化学、中药药效的基本原理对处方的合理性进行前瞻性分析，解答医护、病人有关中药治疗的咨询，严格管理毒麻中药。
②向病房医护人员、病人提供药物咨询，协助医院选药，指导药物的合理配伍和使用。
首先，药师咨询服务的对象应扩大。
咨询不仅应面向医务人员，也应面向病人。
这不仅是临床药学发展的趋势，也是医疗改革的需要。
未来药学服务不仅包括调配处方、临床药学，还包括PC(pharmaceutical care，药学保健)，PC要求药师加强与病人面对面联系，了解病人的疾病情况，并主动提供有关的用药信息与资料[2]。
其次，药物情报的收集与咨询服务是临床药学工作的重要组成部分。
它直接关系到医疗质量的现代化和水平，是药学咨询工作的重要工具。
随着中药学事业的发展，药物的品种和数量均以惊人的速度增加，药学文献浩如烟海，单由临床医师掌握如此巨量的药物知识和信息，实属不可能，因此，临床中药师应经常收集有关药物治疗方面的资料，建立药学情报信息库，以便针对临床治疗工作中的问题，提供药物信息，并解答医护人员和病人提出的有关问题，还要主动向病人(包括门诊病人)做药物科普知识的宣传和教育，使病人能自觉配合医护人员的治疗工作，以提高临床的治疗效果。
情报搜集要做到快速、新鲜、针对性强，才能发挥应有的作用。
药学情报除来自中外期刊和最新专著外，绝大多数来自药厂的产品介绍资料，把所搜集到的资料，应尽快按一定的系统分门别类进行贮存。
现在，计算机在医院的应用越来越普及，可将情报资料按一定的程序进行计算机贮存，以便咨询时快速查阅。
临床中药师只有做好完整的情报收集和咨询服务工作，才能真正做到医药结合，也才能真正发挥中药临床药学的作用。
2.2 病房工作面
选出几名既熟悉临床药学知识又有一定临床医学知识的主管药师，根据医院规模让主管药师分别进行专业定向研究，根据药物作用来划分临床药师的研究方向，如清热解毒类、活血化瘀类、止咳化痰类等，要有主攻方向。
深入病房参与查房、会诊、抢救、病案讨论，并结合临床实际参与病人给药方案的制定，即合理用药会诊。
药师进病房不是向医师推荐、介绍新药，而是和医师结合处方，摸索用药规律，监护用药。
解决药物的剂型、剂量效应和疑难病症的合理用药等问题，以确保药物的使用正确、安全有效，更重要的是使临床用药由经验用药提高到科学用药。
3 收集药物不良反应病例
由于中医药历史悠久，一般药性平和，不良反应较少，被认为安全、有效而易于接受，对其毒性则往往重视不够。
然而，药物都有两重性，中药也是一样，既有治疗作用也有不利于病人的毒副作用。
中药的不良反应除有在正常用药剂量下出现的外，尚有许多是因用药剂量过大，用药时间过久，或滥用、误用等引起的，以及因炮制或配伍不当引起的等，因此可通称为中药药源性疾病。
随着我国临床药学工作的开展，中药引起的不良反应及中毒的报道也逐渐增多，已引起人们的`普遍关注。
药品不良反应监察工作也已受到政府卫生行政部门及药学界的广泛重视。
中药引起的不良反应主要有过敏反应及中毒反应。
引起不良反应的原因主要有：①思想麻痹，以至服用剂量过大或疗程过长;②药材品种混乱或不按炮制要求用药;③选择剂型不当，制剂内在质量问题;④配伍不当或用药不辨证;⑤个体差异，特异体质;⑥对中成药成分不明，了解不够，造成使用不当。
为一位病人选定了最佳用药方案之后，就需要由药师、医生、护士共同合作，监测病人对药物的反应。
一旦出现不良反应或治疗效果不佳时，药师应建议临床医师重新修订药物治疗方案。
临床中药师应经常注意收集、总结药物的不良反应资料，特别是危重病人，他们经常同时服用多种药物，服用毒性大的或生理活性强的药物，更应特别注意监测，根据不同病人的个体差异，建立检测方法和药效学参数。
4 开展临床中药有效成分的血药浓度测定
随着科学技术的发展，人们对药物的认识也在逐步深化，对中药的评定不仅仅停留在疗效和质量上，而开始对其有效成分的血药浓度进行研究。
如常明向等对川芎中阿魏酸兔体内血药浓度的测定，可以在较深层次上对中药进行研究，以更合理调整用药剂量，使中医临床用药提到一个新的水平。
要求中药师充分利用现有的科研成果，注意各种有关情报资料的收集，选择适当的方法和指标，对体内药物的安全有效浓度进行测定。
中药有效成分的血药浓度测定是中药临床药理学的一个重要内容。
综上所述，开展临床中药学工作是历史赋予中药师的任务，是实行中医药结合的纽带，是进一步提高医疗水平的保障，是中医药科学发展的必然趋势，也是提升医院整体医疗水平的方法之一。
[参考文献]
[1]张宗久.以病人为中心，加强医疗机构药事管理[J].中国药师，2002，5(7)：430.
[2]汤光.关于药疗服务的一些问题[J].中国医院药学杂志，1999，19(10)：634.
开展临床中药学服务的紧迫性【2】
以合理用药为核心的临床药学服务在我国从无到有，并由大城市医院发展到全国不少县级以上医院。
各级各类医院在不同水平上开展了各具特色的临床药学实践，充分显示了临床药学在避免不合理用药和防止滥用药物所造成的危害、减少药源性疾病的发生、提高药物治疗水平和医疗质量等方面的良好效应。
随着祖国医药工业的发展，品种越来越多的中成药被投入市场，医院药房中成药的品种也急剧增加。
中成药因疗效确切，携带、服用方便，相对于西药不良反应小，在临床被广泛使用。
由于中成药不良反应小，医生在使用时有非常大的随意性，中成药滥用现象较西药更为严重，这不仅浪费了有限的中药资源，而且影响了中药的疗效和疾病的治疗。
1 中成药处方医生
在镇江市三所三级医院任意抽取1周(五个工作日)的中成药处方分析，结果见表1。
表1显示在这3所医院的中成药处方80%以上都是西医开具的，表明大部分中成药都是西医在使用。
中医用药以辨证为基础，辨证较西医辨病有优越性。
有学者研究，如用双黄连口服液治疗上呼吸道感染，临床研究显示辨证组6天治愈率为94%～96%，而辨病组治愈率只有58%～64%;药物副作用所致的胃肠道反应率，辨证组为4%～6%，而辩病组为20%～36%[1]。
此外，辨证有误则药不对证。
如羚羊解毒片有疏风、清热解毒功效，治疗外感风热效果好，外感风寒者用则会加重病情;而正柴胡冲剂治疗风寒感冒效果好，若用于风热感冒则病情加重。
因此非中医专业的医生，在临床用药中缺乏中医理论知识而使用中药，往往疗效不佳，而且不良反应发生率高;医生满足病人意愿而开具中药，其后果堪忧。
2 中西药的配伍
在临床的治疗用药中，中西药经常配伍应用。
中西药配伍不是机械地相加，而是有理论、有原则根据地结合，合理选择和联合应用中西药可收到满意的效果;而配伍不当，可使药效降低或消失，不良反应增加[2]。
含大量有机酸的中成药如六味地黄丸、大山楂丸、保和丸等，若与红霉素类、四环素类、磺胺嘧啶、利福平等合用，有机酸可酸化尿液，使上述西药分解或排泄增加，降低其治疗效果或加重其对肾毒性。
含石决明、石膏、滑石粉、海螵蛸、白矾、绿矾等中药的中成药含有多价金属离子，如黄连上清丸、清热解毒口服液、牛黄解毒片、胃康宁等若与四环素类、氯霉素类、黄连素、异烟肼等西药联用，因多价金属离子能与这些西药结构个中的某功能团发生反应，生成难溶物质，影响药物在体内的吸收和利用，降低其疗效等。
在实际工作中，我们发现许多医生在联合应用中西药时非常随意，没有考虑到中西药之间的相互作用，可能会影响用药效果或产生不良反应。
因此，中医开西药或西医开中药时，必须注意联合用药的合理性、安全性、有效性。
在不了解药物之间相互作用的情况下，不宜滥用。
3 中药的不良反应
长期以来中药被认为不良反应较小或没有不良反应，从而受到广大患者和医生的欢迎。
但随着中药制剂不断开发，临床应用越来越广泛，以及医院不良反应报告制度的普遍实施，有关中药不良反应的报告也随之增多。
临床也常有中药严重不良反应报告，如马兜铃酸的肾损害、鱼腥草注射液的过敏反应、龙胆泻肝丸的肾损害等。
理论上讲，任何中药都可能发生不良反应，中药导致不良反应的物质基础是：单味中药有多种活性物质;中药以复方为主，成分更复杂，多活性成分、多靶点作用是中药不良反应发生的物质基础和根本原因[3]。
所以应对中药不良反应予以足够重视。
4 给药剂量
4.1 剂量不足：由于西药不良反应较大，西医工作中在用药剂量上形成了谨慎的习惯。
中药的成分很复杂，大部分中药的有效成分不明确，常以粉末或粗提取物制成各种制剂，所以给药剂量较大。
我们日常调配工作中，常发现部分西医在开具中成药时给药剂量不足。
如消炎利胆片说明书上用量为1日3次每次6片，而有的医生的成人处方用量为1日3次每次2或3片;三七胶囊使用说明书上用量为1日2次每次6～8粒，而有的医生的成人处用量方为1日2次每次3或4粒等等。
显然给药剂量不足，势必影响中成药的治疗效果。
4.2 给药剂量标准不明确：部分西药的用量是根据病人的体重计算出来的，而有些中药的给药剂量标准则不明确，使用说明书中关于用药剂量的内容简单，医生不易把握。
如正柴胡冲剂说明书上用法用量为口服1日3次每次10 g，小儿酌减或遵医嘱。
儿科医生使用时，在剂量把握上比较困难，完全凭临床经验，可能造成用量的不准确，从而影响中成药的治疗效果;也可能出现同一病人相同病情不同医生诊治而用药剂量不一致，影响病人对用药的依从性。
有许多中成药都存在同样情况，应引起我们的注意。
5 小结
以上介绍了中药在临床使用过程普遍存在的问题，不符合安全性、有效性、经济性和合理性的用药原则。
目前医院临床中药学服务开展几乎为零。
随着中药在临床广泛使用，利用中医传统理论和现代研究成果，采用临床药学的研究方法，开展临床中药学服务指导临床合理使用中药迫在眉睫。
参考文献：
[1] 胡晋红.中药不良反应及其发生因素[HB].中国医院药学前沿峰会,2004,5：77.
[2] 卢秀琼，钟勇祥.浅谈中成药与西药不合理联用[J].海峡药学，2000，12(2)：90.
[3] 方 芸，谈恒山，张海霞.中药不良反应的现状与分析对策[J].江苏药学与临床研究，2005,13 (2)：44.
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