介入治疗肾血管性高血压的临床研究

  介入治疗肾血管性高血压的临床研究【1】

  【摘要】 目的 笔者报告4例因肾动脉狭窄所致肾动脉性高血压病例,所有病例均采用球囊扩张成形术加动脉支架置入术等介入治疗手段,随访最长时间12个月。

  方法 采用Seldinger技术对4例肾动脉病变先行经皮腔内血管成形术,然后放置支架,术后患者均行常规抗凝治疗。

  结果 4例患者术后1~12个月内行肾动脉造影复查,仅见轻度内膜增生,随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。

  结论 对大部分肾动脉狭窄的患者来说,经皮肾动脉成形加支架置入术治疗,不但令其血压得到明显改善,而且能保持其肾功能的相对稳定。

  【关键词】 肾动脉狭窄 肾动脉性高血压 血管成形术 放射学 介入

  经皮肾动脉成形术(PTRA)已广泛应用于肾动脉性高血压(renovascular hypertension,RH)的治疗。

  近年来肾动脉支架置入术(PTAS)的应用使RH的远期疗效得到了明显的改善,已成为RH的首选治疗方法。

  1 一般资料

  1.1 PTRA和PTAS术的病例选择及一般情况

  病例总数4例:男1例,女3例,平均年龄27~65岁。

  患者均患有重度高血压,需用1~2种降压药,但血压控制仍不理想,收缩压平均为(202.9±22.1)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压平均为(114.3±19.9)mmHg。

  术前患者应当完善体检、化验及影像学检查,主要了解心肝肾等重要器官功能及凝血功能状态。

  临床相关知识:RH是肾动脉狭窄所引起的高血压,还可引起肾功能障碍。

  RH是由于肾缺血时,刺激肾小球旁细胞和致密斑,促进肾素的合成和释放,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用引起血压升高,属于继发性高血压,约占成年人高血压的10%。

  肾动脉狭窄的原因主要有4种:狭窄性大动脉炎,多在肾动脉开口部狭窄,常见于青壮年女性,是我国肾血管性高血压病的最多见原因;动脉粥样硬化,常见50岁以上,病变多位于肾动脉开口部(2cm内),多累及双侧肾动脉,是全身性血管病变的局部表现;纤维肌结构不良,常见于30岁以下,主要发生于中1/3到远1/3段,在肾动脉内分布较广泛;术后狭窄主要见于肾移植术后,多由排斥反应所致。

  肾血管性高血压的常见临床症状有头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。

  同时具有以下特点:年龄在30岁以下或50岁以上;多数病人舒张压升高更明显,用降压药难以控制,多数病例在腹肋部或腰背部可听到收缩期血管杂音。

  肾动脉狭窄的评估方法主要有彩色Doppler超声、CTA、MRA。

  目前动脉造影仍是评价肾动脉狭窄的最终方法。

  1.2 治疗方法

  采用Seldinger技术,股动脉穿刺,经动脉鞘插入猪尾巴导管于第一腰椎水平行腹主-肾动脉造影,以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的程度、部位和狭窄的长度以及狭窄段两端正常肾动脉的管腔直径。

  以制定正确治疗方案。

  根据病例情况采用PTRA或PTAS术:首先经肾动脉造影导管或guilding导管向肾动脉内注入肝素5000IU,硝酸甘油200μg,以防止即性血栓形成和动脉痉挛。

  然后采用导管导丝技术,使交换导丝到达肾动脉远端分支,此是PTRA和PTAS术成功的技术关键。

  若行PTRA,用球囊导管扩张狭窄段肾动脉。

  6个大气压下,扩张3~5次,每次持续30~60秒,扩张后测狭窄两端的血压,并行肾动脉造影复查,直至满意为止。

  若行PTAS,则选用比正常肾动脉直径小1~2mm的球囊做预扩张,然后释放支架,并造影记录。

  术后需监测血压,静脉肝素化24小时,之后改口服抵克力得每日0.25g,至少6~8周。

  术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声,必要时复查肾动脉造影。

  疗效评价:技术成功定义为治疗后残余狭窄<30%,且无严重并发症。

  临床疗效的评定主要依据血压改变,其评定采用Cluzel的标准[1]:1)治愈:在停服抗高血压药物的情况下,舒张压<90mmHg;2)改善:舒张压<110mmHg,或术后至少下降15mmHg,同时,抗高血压治疗较术前减少或不变;3)失败:不能达到1)或2)的要求。

  2 结果

  术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声,必要时复查肾动脉造影。

  4例患者术后1~12个月内行肾动脉造影复查,仅见轻度内膜增生,随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。

  虽然本组病例观察的时间较短,但文献报道,我们认为,对于肾动脉闭塞的患者,支架置入可有效地降低再狭窄的发生率。

  3 讨论

  肾动脉内支架成形术的临床应用价值:对于肾动脉狭窄性病变特别是动脉粥样硬化引起的肾动脉阻塞,由于其年龄一般较大,且往往合并其他并发症,常难以耐受外科手术。

  Rees[2]报告PTRA后残余狭窄25%~50%,而支架置入术后残余狭窄只有9%。

相关推荐