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洁净手术室应用中的医疗风险及防范
洁净手术室应用中的医疗风险及防范【1】
【摘要】 洁净手术室是一个多环节复杂系统，存在高度不确定的应用风险性。
建议将洁净手术室系统纳入医院的风险管理，实行洁净手术室的专业化操作，制定规范、行之有效的洁净手术室风险监测与预警机制，将是减少或避免由于洁净手术室系统导致医疗事故发生的关键。
【关键词】 洁净手术室 医疗风险管理
1 医疗风险管理的概念
在医疗服务过程中发生因医疗失误或过失而导致患者死亡，伤残及组织器官、生理功能和心理健康受到损伤等不安全事件的风险，通称为医疗风险[1]。
完整的医疗风险应包括参与医疗过程的患者、医务人员、药品、器械及环境各自涉及的风险。
为了避免这种意外的不幸事件发生，发达国家在不断完善的许多国家管理法规中建立了相应的医疗风险监测和预警机制，监测和预警医疗服务过程中采用的技术、药品、器械和设施的风险。
目前我国洁净手术室风险管理的相应法规主要有《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院感染管理规范》等。
2 洁净手术室的构成
以净化系统为主体建立的洁净手术室是一个多环节的医疗平台，包括净化系统、钢板手术室、手术室基本设施三部分组成。
净化系统由净化送风天花，净化空气处理机及回风管道、空气调节系统组成。
钢板手术室由密封钢板墙面和导电地板胶组成。
手术室基本设施包括吊塔、无影灯、手术床、医用气源装置、消毒灭菌装置等。
医务人员、工程技术人员的工作经验与技术集成的软件系统以及支持这个技术平台的医疗环境(包括电源、汽源、净化系统的管理等)都表现为整体风险的不确定性和难控制性。
因此，如何将每个环节的风险都降至到最低，这对医务人员、工程技术人员、医院管理者等各方面都是极大的挑战。
3 洁净手术室应用中的问题
洁净手术室是采用现代空气洁净技术，对手术部内的手术用房进行除尘、除菌，并对空气进行调节，建立洁净的手术环境。
洁净手术室是现代化医院的一个重要标志，是医院的核心，体现了现代化医院的设施水平、服务质量和管理水平。
国内大多数有实力的医院在改进、新建外科大楼时都在考虑洁净手术室的建立，洁净手术室的数量将会快速的增加。
洁净手术室的空气洁净度、温度、湿度、静压、新风量、噪音以及设备层空调净化机组各级过滤器压差等等参数都应严格监视和控制，因此，在临床实际应用中，面对各种品牌净化设备的繁多应用模式及各项可调参数，应用的效果常常会因使用人的不同而出现较大的差异，且使用中稍有不当将会给患者带来严重的损害。
由于设计不当、管理不善导致感染的病例时有报道[2];1970年美国的凯奇报道了一起由空调系统进风口污染而导致3例人员死亡的事故，上海瑞金医院一项调查发现，在医院病区的空调风管中有大量真菌产生，其孢子随气流进入室内，造成大面积烧伤患者呼吸道及创面霉菌感染。
对净化系统的过滤器进行管理监控至关重要。
傅晓玲[3]报道用500mg/L含氯消毒剂对不同级别手术间的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁后第1～28天空气培养合格率逐渐下降。
目前有的单位是由工程技术人员管理，有的由医务人员自行管理，但都缺乏有效的监督机制。
对各级过滤器的使用期限、清洗方法、间隔时间没有明确的规定。
如果由工程技术人员管理，院感科、手术室监督可能是比较好的途径。
洁净手术室空气监测采样5min与30分钟不同时间及按其相应判定标准，差异有统计学意义[4]。
建立一个科学的标准是降低医疗风险的可靠依据。
定期对手术间的地面、墙面、物表进行清洁消毒没有争议，但对手术室空气、过滤网是否需要消毒概念非常模糊同时对洁净手术室如何管理也是个新课题。
4 洁净手术室的风险管理
洁净手术室作为一种高风险的医疗设备是医疗过程中需要重点进行医疗风险管理的环节，为了规避或尽可能减少这种风险带来的危害和不良后果，应尽快建立、健全洁净手术室风险管理和风险预警机制，并将洁净手术室的风险管理和预警机制纳入医院医疗质量风险管理体系中，成为医院医疗质控工作的重要组成部分。
而针对洁净手术室自身和临床应用特点进行风险控制至少应包括以下内容：1)设备安全性和应用有效性的评价准则。
2)日常监测与评估体系。
3)统一规范使用的指南和保养规程。
4)风险预警与处理预案。
加强对工作人员的培训也是洁净手术室风险管理的重要一环，还应强调的是遵循设备的规范操作，即包括设备的周期检定，日常维护以及消毒在内的工程质量控制，也包括医患之间、医工之间的人文关怀和沟通。
通过规范控制医疗技术平台多环节的质量，确保医疗服务过程中洁净手术室使用的安全性，可以大大减小临床使用洁净手术室的风险几率。
依据相关法律法规，结合自身医院实际情况，制定行之有效的临床使用洁净手术室风险监测与预警制度，应该成为医院管理者、设备使用者和设备质控工程师共同关注的焦点。
【参考文献】
[1]中国医师协会.《国际医疗风险管理与病人安全研讨会》资料汇编[R].2005
[2]陈静洁，杨康正.当前我国洁净手术室的发展[J].中国医疗器械信息，2000，6(4)：15-20
[3]傅晓玲，汪英.层流手术室清洁消毒过滤装置与空气监测的关系[J].护士进修杂志,2003，18(5)：372-373
洁净手术室设计施工中存在的问题及对策【2】
随着社会的不断发展和医疗技术的不断进步，洁净手术室慢慢的走进了医疗部门，但是在建设医院洁净手术室的施工过程中也出现了一系列的问题和不正常的现象。
本文就针对洁净手术室设计中存在的问题进行深入分析并提出一些相应对策。
1.洁净手术室及其设计
目前为了改善医疗机构的设施和环境，生物洁净技术被医疗部门接受和应用。
洁净手术室就是采取一定的空气洁净措施，达到一定的细菌浓度和空气洁净度级别的手术室，将先进的空气洁净技术应用于手术室，对手术室的空气进行：除菌;温湿度调节;新风调节等一系列的处理，使手术室保持在洁净、温湿度适宜状态。
我国对洁净室的定义和要求十分明确，洁净手术室属于生物洁净室的范畴，生物洁净室的主要保护对象是人，并且在各项控制要素中提出了湿度优先的原则，除了要采用常规的空气净化措施外还必须采用必要的消毒灭菌措施。
1.1洁净手术室的平面设计
洁净手术室的各控制室为相对分散的小面积、小体积、功能繁杂，各种相关功能区域要求齐全并布置合理，同时还要符合医疗卫生部门感染控制管理的要求。
分为超净区、洁净区、清洁区、缓冲区、普通区、污染区、辅助功能区等区域。
以下是具体的平面设计图：
1.2洁净手术室的设计要点
(1)手术室有完整的信息系统和智能化系统。
(2)安全性是洁净手术室正常运行的保障。
(3)人性化的设计是手术室的一个亮点。
2.洁净手术室施工中存在的几个问题
2.1手术室的平面布局
洁净手术室应保证洁净区不受污染，并且做到合理分区，人流物流明显。
只是有些主管部门在制定验收时，往往因缺乏专业知识，过于追求完美，所以洁净室趋于复杂化、冗余化。
使得一些小的药厂在面积上就不允许。
应该充分从实际出发考虑问题。
精简平面并不影响实际功能，而且可以使人员进出方便简单，节省工程造价，扩大有效使用面积。
虽然曾经提出了“三区两缓”(即实验室分为清洁区，半污染区和污染区，不同区域之间必须设缓冲)，但事实上，由于考虑到洁净手术室精简的结构，“三区两缓”往往要6、7层房间，层层负压，无论从设计、施工以及自控上，都是极难保证的。
所以还是要从实际出发，让洁净手术室真正做到安全、实用、经济、可行。
2.2手术室的建筑环境
(1)新建洁净手术室应该在医院内的位置，应远离污染源，并位于所在城市或地区的最多风向的上风侧，当有最多和接近最多的两个盛行风向时，则应在所有风向中具有最小风频风向的对面确定洁净手术室的位置。
(2)洁净手术室应自成一区或独占一层，防止其他人流、物流干扰，并有利于保证手术部的空气环境质量。
(3)应该与其有密切关系的外科护理单元、重症监护室临近或同层。
(4)洁净手术部不宜设在首层和高层建筑的顶层。
2.3手术室的建筑结构
(1)洁净手术室内吊顶标高不得低于2.8m。
(2)手术室所在楼层建筑层高不宜低于4.5m 。
(3)手术部应设专用的空调机房设备层，设备层层高应考虑空调系统设备安装高度，并应考虑便于系统维护的通道和空间;设备层梁下净高不宜低于1.8m 。
(4)手术层顶板结构应满足手术部各系统管线、桥架吊装的要求，手术室上方楼板应满足手术室吊装设备的要求。
2.4手术室的圆弧角问题
洁净室必须要控制细菌等微生物为根本目的，而微生物极易在一些角落里滋生，踢脚板部分施工时应与墙面齐平或略缩进2~3mm。
当踢脚板与地面材料相同时可做成小圆角，其圆角半径R应大于等于50mm;当踢脚板与地面材料不同时，应用弹性材料嵌固。
除地面与墙面的交角要求可设圆角外，而对其他部位并未做规定。
现在的做法是将所有交角均加装铝合金圆角，由于制作粗糙，使得很多工程的圆角流于形式，甚至作用适得其反。
对于墙壁之间，墙壁与顶棚之间的圆角和墙面与地面的交角本成为藏污纳垢，滋生细菌的场所。
2.5手术室的围护结构
洁净手术室的仪器和设备裸露在外的钢结构部分和地脚螺栓要做好防腐工作;金属板连接处的焊接必须用氩弧机焊接，而不能采用普通的电焊机焊接;面层的抗菌涂料应该选用优质进口的高档抗菌、灭菌涂料，涂料要有灭菌和抗药水腐蚀的能力，必须要耐擦洗、耐撞击。
2.6手术室的建筑材料
2.6.1 金属材料 电镀锌钢板：现场加工，面层刮原子灰，喷涂进口抗菌涂料。
不锈钢板：喷涂进口抗菌涂料或喷塑处理。
合金铝板：成型加工，抗击性能差，但防腐效果好，施工效果好。
彩钢板：价格低，漆膜破坏后会产生锈迹。
2.6.2 非金属材料 卡索板：使用西欧进口，主要有硅酸盐、石英、氧化钙、天然油机纤板和精选矿物填料加压等成型，表面冷瓷面，价格昂贵、不易变形，施工时产尘。
UV圣玛克装饰板：接近卡索板，UV光固化是通过紫外线的照射，产生自由基，使用基材料和涂膜形成牢固的爪状渗透，瞬间形成致密膜。
千思板：高温高压层层聚合树脂板，施工方便，施工方便，造价低。
铝塑板：夹层为PVC塑料，双面复金属铝板，作为顶层建筑材料，抗撞击和耐刮磨能力差。
2.7手术室的地面
手术室的地面必须要达到防滑、耐磨、耐腐蚀、耐刷洗等要求。
而物美价廉的现浇水磨石是最理想的材料一些施工单位偷工减料，采用低标号水泥，玻璃嵌条，而且表面不做任何处理。
3.洁净手术室施工中应对问题的策略
(1)首先洁净手术室的建立必须符合国家设计与施工规范和洁净等级标准。
(2)作为一项庞大复杂的系统工程，需要智能工程、净化工程、装修工程、设备工程、医疗器�工程、网络工程、通讯工程、监控系统、医药管理等多个相关系统和学科的统筹和支持，设计与施工才能顺利完成的。
(3)在洁净手术室设计与施工方面运用了世界顶尖技术和国内外优质材料，再配以专家组的亲自指导和商议，以及严格的验收，保证洁净手术室工程的绝对安全性和长期稳定性。
使我国医院洁净手术室建设标准化、规范化、产业化。
(4)从国情出发，考虑到国民的消费水平，要严格控制高级洁净手术室的数量，积极推广低级别或普通洁净手术室的应用，特别要关注一字儿落后的医疗机构对洁净手术室建设上财力的限止给予一定的扶持和帮助。
秉着能用低级别满足手术需要的，决不采用高级别要求。
即便是大型医院也不要超过二间。
因此不必把大量的财力投资在这洁净手术室上。
(5)管理人员要根据实际情况计算出所需要的合理送风量，而不要根据推荐换气次数来估算风量。
因此建议洁净手术室可以采用变频空调净化系统来锁定风量，这样可以节省用电降低成本，避免了由于空调连续运转而造成用电量猛升。
(6)提高管理人员专业知识和技术水平。
由于医务人员对洁净手术室缺乏正确的理解，给一些承包商到来误解，造成洁净手术室建设标准越来越高，越高就越好的错误概念，而不是根据医院的实际需要进行建设和改革。
4.结语
本文主要探讨了洁净手术室在设计施工过程中的一些问题和对策。
由于我国室外大气尘浓度高，大型手术室间数和出入人数在世界上也是难见的，所以导致室内细菌与微生物负荷也随之增大。
但我们相信，在广泛吸收国内外先进理论经验和实践的基础上，我国洁净手术室的规范必将更加具体可行，有利于促进我国洁净手术室的建设与改造。
参考文献
[1] 李晶，杨松凯. 手术室流程优化后连台手术间隔时间的研究[J]. 中国医院管理，2010(3).
[2] 张瑞玲. 浅谈洁净手术室的感染控制[J]. 中国实用医药，2010(6).
[3] 高朝霞，王端焱. 基层医院洁净手术室实效性的探讨[J]. 中华医院感染学杂志，2010(3).
[4] 涂光备. 洁净手术室的空气净化要求[J]. 中国医院建筑与装备，2010(2).
[5] 沈郁. 洁净手术室医院感染的现状及护理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2010(3).
洁净手术室消毒隔离管理中易忽视的问题与防范对策【3】
【摘 要】目的：探讨洁净手术室消毒管理中易忽视的问题，旨在为手术患者提供洁净、安全的手术环境，预防感染的发生。
方法：采用科室自查与院感办随机抽查相结合的方法，查出2013年1月――2014年1月洁净手术室消毒隔离的不足，寻找原因。
进行整理分析，并提出针对性的防范对策，结果：制定了洁净手术室消毒隔离管理中易出现的问题的防范对策。
使洁净手术室各项监控指标在正常范围。
我院洁净手术室5间，全年完成手术1500多例，无患者发生感染。
结论：只有加强时医院感染工作的重要性认识，抓好医院感染系统化的各项工作，从而提高了手术室感染的管理水平.
现将我院洁净手术室一年消毒隔离管理存在的风险问题及防范措施报告如下。
1 问题：
1.1工作中易忽视问题，手术室运送交换车，被服物品管理交换车及被服。
进出手术间的管理不规范与护士责任心不强。
交换车未执行严格的清洁及消毒制度之间有直接的关系，是造成手术间污染的原因之一。
1.2科室物品、病例、X光片、CT片、术前用药及接生新生儿的被褥衣服，经手环节过多易导致细菌的污染。
1.3外来器械，随骨科手术增加，存在外来器械及生产厂家也越来越多。
跟台手术人员杂，使用后的器械洗涤及包装没按规程操作，使用前未统一送消毒供应中心灭菌，手术器械到达不规范延误手术时间等问题。
这些不规范对医院感染带来了不安全隐患。
1.4手术室人员、保洁员文化水平低，接受能力差，缺乏专业培训，缺乏消毒隔离知识。
未意识到避免交叉感染的重要性和必要性。
我科人员11名，新进护士过半为控制可变因素，对我科手术排班与使用人员进行限定。
1.5洗手，洗手依从性不够。
时间不足。
连台手术，连台手术环境处理，清洁不够。
约束带、体位垫存在交叉感染的隐患。
2 方法
2.1对手术室出入人员与设备的管理
对手术室设备的管理应该在保证划分为无菌区、半污染区和污染区的前提之下开展，主要包括以下几个方面：其一，应该对出入手术室内外的各项人员和设备进行详细的登记，保证出现问题时能够及时的找到责任方。
其二，对患者的床单、被褥等物品要采用一次性处理并进行及时的更换和拆洗，保证床品类物品的卫生。
其三，要对出入手术室的人员和物品进行消毒处理，防止患者的交叉感染，保证手术室的安全性[1]。
2.2 加强对外来器械的消毒处理
对外来器械应该进行严格的消毒处理，在层层把关确认之后，才能够将器械运送到手术室。
首先，在对外来器械进院的验收环节中，验收人员要对器械进行全面的检查，包括是否存在破损、安装不合理等现象，在检查合格之后再将物品运送到各科室。
其次，各科室的医务人员要对这些外来器械进行进一步的检查，再次确保器械的安全性。
第三，在器械被运送到手术室应用时，要做好查验和记录工作，在保证器械的清洁性、安全性达标之后才能够使用。
2.3提高手术室人员的管理水平
提高对手术室人员的管理水平，应该从思想和行为两方面的管理下手。
一方面，应该保证手术室人员能够认识到对手术室进行全面的消毒隔离处理的重要性，提高他们自身在进行手术室的消毒隔离处理时能够秉承着安全第一，对患者的健康负责的理念来完成工作。
另一方面，对手术室人员行为的管理应该从工作态度和工作能力两方面着手。
不仅要保证手术室的人员能够具有优质的服务态度和服务水平，同时还要确保他们具备专业化的消毒隔离处理能力，最大程度的提高手术室消毒隔离处理的水平[2]。
3 讨论
当前我国的医院手术室消毒隔离管理中还存在很多易忽视的问题，针对这几个方面存在的问题，以下将提出几点有效的解决对策。
首先，在对手术室出入人员和设备的管理方面，应该将其放在对手术室消毒隔离管理中的重要位置上，因为在整个手术室中，医护人员和手术设备是出入手术室最基本，也是最常见的人员和设施。
因此，应该对手术人员和设备进行全面的消毒处理，保证进入到手术室中的人员和设备绝对的安全性。
同时还要对从手术室中出来的医务人员和设备再次进行消毒处理，防止出现交叉感染的现象[3]。
其次，在对外来设备进行消毒管理时，应该严格把握三个环节的检查和消毒处理，即入院验收环节、科室检查环节和手术室消毒处理环节。
在这三个环节中对外来医疗设备进行全面的检查和消毒处理，在确保安全性的前提之下，再将设备运用到手术治疗中。
从根本上消除外来设备的不安全性，给患者提供最安全的手术治疗。
再次，对手术室人员的管理是整个手术室消毒隔离管理中最为重要的方面，因为一切消毒隔离工作都是由手术室人员来完成的，因此，应该加强对医务人员的管理，从医务人员的思想意识和工作行为两方面着手。
一方面，要保证医务人员具有治病救人、行医济世的工作理念，处理好手术室的消毒隔离管理工作，为患者提供安全的治疗环境。
另一方面，应该不断对医务人员进行培训，促进他们专业素质和消毒技能的提高，保证对手术室的消毒隔离管理工作能够全面、彻底[4]。
参考文献：
[1] 李卫芝，王凤英，郑清圈.洁净手术室消毒隔离管理中易忽视的问题与防范策略[J].海南医学，2012，7(15)：110-121.
[2] 周俊卿.临床隔离消毒工作存在的问题及防范对策[D].全国医院感染护理新进展研讨会、全国传染病护理新进展研讨会、全国自然灾害护理研讨会论文汇编，2011，10(12)：39-45.
[3] 杨维琼，谢自茂，谭永琼.手术室感染管理中易忽视的问题及对策[J].中国局解手术学杂质，2011，5(12)：67-80.
[4] 陈满丽.浅谈加强手术室清洁消毒隔离护理工作的体会[J].求医问药(下半月)，2011，11(23)：90-101.
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