安全事故分析报告

安全事故分析报告

　　在当下这个社会中，需要使用报告的情况越来越多，其在写作上具有一定的窍门。相信许多人会觉得报告很难写吧，以下是小编精心整理的安全事故分析报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

安全事故分析报告1

　　20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“3.1”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。

　　调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况

　　天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川WH安许证字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。

　　该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目20xx年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，20xx年6月初步建成并陆续投入生产。

　　该公司2号炉建成投入生产后，于20xx年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。20xx年11月1日因其变压器烧毁而停产至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。

　　二、事故发生、报告和救援处置经过

　　20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在9.5米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织9.5米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。

　　15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。

　　接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。

　　事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。

　　为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“3.1”事故现场会。

　　3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。

　　三、事故原因和性质

　　根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：

　　天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。

　　本次事故的间接原因是：

　　(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，20xx年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。

　　(二)磷炉管理混乱

　　1、无磷炉检维修制度。2号炉自20xx年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。

　　2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[20x]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。

　　3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。

　　4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。

　　(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的20xx年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。

　　(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。

　　事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析和处理意见

　　(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责20xx年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

　　(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。

　　(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责20xx年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的'行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对20xx年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对20xx年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。

　　(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，20xx年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

　　(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。

　　(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20000元。

　　(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条“生产经营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。

　　(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。

　　五、防范措施建议

　　(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：

　　第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。

　　第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。

　　第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在20xx年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。

　　第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。

　　第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。

　　(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：

　　第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。

　　第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。

　　第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。

　　第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。

　　第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。

　　(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：

　　第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。

　　第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。

　　第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。

　　第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。

　　第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。

安全事故分析报告2

　　一：事故概况

　　事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)

　　事故发生时间：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)

　　事故发生地点：xx车间xx岗位

　　起因物：xx

　　事故类别：xx

　　事故原因：xx

　　事故严重级别：xx

　　事故损失工作日总数：xxX天

　　伤亡人员情景：

　　作业种类：xx

　　二、事故损失

　　总损失：xx万元

　　(1)直经济损失(元)：xx万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

　　②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　(2)间接经济损失(万元)：xx万元

　　①停产、减产损失的价值：xx

　　②工作损失价值：xx

　　③源损失价值：xx

　　④治理环境污染的费用：xx

　　⑤补充新员工的培训费用：xx

　　⑥其他损失费用：xx

　　三、事故简要经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下资料：

　　(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

　　(2)事故发生的具体时间、地点;

　　(3)事故现场状况及事故现场保护情景;

　　(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;

　　(5)事故的报告经过;

　　(6)事故抢救及事故救援情景;

　　(7)事故的善后处理情景;

　　(8)其他与事故发生经过有关的情景。

　　四、事故原因分析和事故性质认定

　　(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)

　　(1)事故发生的直接原因

　　直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

　　①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

　　②环境原因。指由于环境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

　　(2)事故发生的间接原因

　　间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：

　　①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

　　②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

　　③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的职责心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

　　(3)事故发生的主要原因

　　综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一齐xxxx事故

　　五、总结事故教训

　　事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

　　1、事故发生单位应当吸取的教训;

　　2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;

　　3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;

　　4、从业人员应当吸取的.教训;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

　　七、事故职责认定和对职责者处理的意见

　　经过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人，对认定为职责事故的，要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者，确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。

　　1、直接职责者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

　　2、主要职责者：是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。

　　3、领导职责者：是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。

　　直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：

　　(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

　　(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;

　　(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

　　领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人，行为表现为：

　　(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

　　(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

　　(3)设备严重失修或超负荷运转;

　　(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

　　(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

　　主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。

　　八、其他附件

　　1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

安全事故分析报告3

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

　　钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。

　　随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

　　王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的.四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析：

　　20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xxx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

　　合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

xx矿业有限公司

　　xx年x月x日

安全事故分析报告4

　　20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

　　12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

　　5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生的背景情况

　　四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.

　　二、事故发生的经过

　　20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

　　就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失

　　“5.4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020x56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5?4”安全生产事故发生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

　　2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

　　二、间接原因

　　1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

　　2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

　　三、事故性质

　　通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

　　四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

　　四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的`管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　六、事故防范措施和建议。

　　1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。

　　2、“5?4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5?4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

　　(1)明确内部安全管理分工和职责;

　　(2)健全内部安全生产规章制度;

　　(3)把安全生产责任落实到人;

　　(4)加强现场安全管理和设备检修;

　　(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　调查组成员签字：

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