从药物不良事件报告看合理用药的必要性
药物不良事件是指与用药相联系的损害，其中以药品不良反应和用药错误最为常见。
从药物不良事件报告看合理用药的必要性【1】
【摘要】 目的了解我院药物不良事件(ADE)的发生情况和引发ADE的相关因素，为促进临床合理用药提供参考。
方法对我院2007年1月—2008年12月收集到的365例ADE报告进行分类汇总，并按患者情况、药品种类、给药途径、临床表现等方面进行统计分析。
结果365例ADE报告中，女性多于男性;≥60岁的患者发生ADE例数较多(21.9%);静脉给药易引发ADE(88.5%);抗菌药物发生率最高(60.0%)，其次为中药注射剂(17.1%);临床表现最常见的为皮肤及其附件损害(33.4%);不合理用药病例占有一定的比例(18.1%)。
结论ADE的发生与多种因素有关，加强合理用药管理可减少ADE发生。
【关键词】 药物不良事件;报告分析;合理用药
药物不良事件(ADE)是指与用药相联系的损害，其中以药品不良反应(ADR)和用药错误最为常见[1]。
ADE有一些是可以避免的，特别是不合理用药所致。
本研究对我院2007、2008年收集上报的365例ADE报告进行分析整理，旨在讨论其发生的因素、特点，为临床安全用药提供参考。
1资料与方法
1.1资料来源资料来源于2007年1月—2008年12月我院医师、药师、护士等医务人员呈报的365例ADE报告。
1.2方法将收集到的ADE报告按患者情况、药品种类、给药途径、主要临床表现等进行分类统计，并对病例中患者出现的不合理情况进行分析。
药品分类方法参照《新编药物学》第15版。
2结果
2.1发生ADE患者性别与年龄分布365例ADE报告中，男性患者162例，占44.4%;女性患者203例，占55.6%;年龄最小3个月，最大96岁。
60岁以上老年人所占比例最高，为21.9%。
结果见表1。
表1发生ADE患者年龄分布
2.2ADE因果关系评定及转归按国家食品药品监督管理局发布的ADR关联性评价标准进行因果关系评定：ADR结果肯定有29例，很可能有202例，可能有130例，可能无关4例。
治愈111例，好转254例。
2.3ADE涉及药品及分类对365例ADE报告涉及的药品进行分类统计，中药注射剂单列一类。
共涉及12类89种药物，其中抗菌药物所占比例最大，占60.0%,其次为中药注射剂,占17.1%。
结果见表2。
表2ADE涉及药品分布
2.4不同给药途径与合并用药情况不同给药途径与ADE的发生有一定的关系，365例ADE报告中，静脉滴注为323例，达88.5%;口服为16例，占4.4%; 其他途径26例，为7.1%。
合并用药56例。
2.5ADE所涉及的器官、系统及临床表现本报告中，ADE涉及多个系统、器官。
临床表现以皮肤及其附件损害为主，占33.4%;消化系统症状居第2位，为18.3%;再其次为神经系统症状，为14.5%。
结果见表3。
2.6引起ADE病例不合理用药情况引起ADE的患者中有66例存在不合理用药现象，占18.1%。
超剂量使用、药理性拮抗比例较大。
见表4。
表3ADE涉及的器官、系统分类及临床表现表4引起ADE病例不合理用药情况
3讨论
由本研究中患者的一般情况可见，女性病例多于男性，为1∶0.8，与文献报道相近[2]。
从年龄构成来看，60岁以上的老年人所占比例最高。
老年人肝肾功能减退，药物消除变慢，故老年人使用经肝代谢的药物时，用药剂量应为青年人的1/2～1/3，使用经肾排泄的药物时应注意减量[3]。
然而在调查中发现老年人均使用成人量，甚至超量使用。
药物在体内蓄积是导致ADE的原因之一。
另外老年人所患疾病多，用药种类也多，各种药物之间的相互作用更增加了ADE的发生率，在选择药物时，应根据其生理病理状态及药物代谢特点调整剂量。
抗菌药物引起的ADE居首位，一是由于用量较大，二是由于此类药的滥用。
据文献报道[4]加替沙星ADR的发生率为12.53%，而老年人因经常伴有其他疾病，ADR的发生率更是高达20.86%。
虽然加替沙星的ADR多见，但许多是可以避免的。
我院收集的ADR报告均为加替沙星注射液所致，其中有22例患者表现为心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心呕吐等症状，且有15例为空腹注射，进食后好转。
通过分析认为实际上是一种低血糖反应。
随后我们要求患者在注射前尽量进食并减慢滴速，该不良反应已明显减少。
中药注射剂引起的ADE居于第2位，共涉及10个品种，主要临床表现为过敏性休克、心悸、寒颤、发热、皮疹等。
中药注射剂有效成分复杂，缺乏统一的质量控制标准，且多含有蛋白质、挥发油、树脂等致敏物质，刺激机体产生病理学变态反应;在储存过程中由于提取纯度不高可能发生质量变化或引起不溶性微粒增加。
中药说明书所提供的关于用法用量的说明虽然有，但一般不够详细，且缺乏特殊人群(如老年人、体弱者)的用药资料[5]。
365例ADE中有66例存在不合理用药现象，占全部病例的18.1%，不合理用药类型有超剂量使用、药理性拮抗、过度用药等。
医生在开药前一定要掌握患者的疾病史，详细询问其既往用药史及药物过敏史，并告知患者可能发生的不良反应，嘱咐用药过程中密切观察ADR的早期症状以及迟发反应，做到早发现、早治疗。
对一些治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物应进行血药浓度监测，在达到治疗目的的同时防止不良反应的发生。
药物具有产生药理作用的自然属性，同时也有产生不良反应的自然属性。
患者生理、病理状态的改变，个体特异性、敏感性及特异质反应是导致不良反应的重要因素，剂量过大、不恰当的给药途径会引起不良反应，同时应用多种药物可因药物的相互作用而引起不良反应增多。
可见加强合理用药管理可以减少或避免ADE的发生，保证患者用药安全有效。
【参考文献】
[1]贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全[M ]. 北京: 人民卫生出版社, 2002，前言.
[2]杨晓,蔡英奇. 254份药品不良反应报告分析[J].药物流行病学杂志，2008,17(1):45-46.
[3]徐叔云.临床药理学[M ]. 北京: 人民卫生出版社, 2004:119-120.
[4]张强,贾正平,陈敏. 加替沙星不良反应集中观察[J].药物流行病学杂志，2008,17(1):38-39.
[5]朱立勤,徐彦贵,王屏. 中药注射剂不良反应发生的原因分析[J].中国药房,2007,18(3):215-218.
从患者的依从性看非药物因素对用药指导的必要性【2】
【摘要】从患者依从性的角度，通过了解非药物因素与药物相互作用的影响，不断加强对药物疗效的认识，使患者获取非药物因素与药物相互作用的信息，提高了患者用药依从性。
【关键词】依从性;非药物因素;用药指导
临床工作中当患者积极按照医师制定的医嘱进行治疗，并按照健康指导进行自我约束时，笔者认为这是患者依从性的体现。
患者依从性不只限于患者对药物治疗方案的依从，还包括对饮食、饮酒、饮茶等方面的顺从。
如果缺乏对非药物方面的指导，将直接影响患者用药的依从性，患者缺乏依从性可能会导致治疗的失败和严重的中毒。
食物、烟、酒、茶等是日常生活中经常接触的东西，人们往往不能认识他们对药物作用的影响。
非药物因素影响着药物的消化、吸收、分布、代谢、排泄等途径，对药物的影响具有复杂性、多样性，应当引起足够的注意。
1食物与药物的相互作用
1.1食物对口服药物吸收的影响食物通常能减慢药物的胃排空速率，对于需要在小肠进行吸收的药物吸收效果会大大减低。
研究发现，乙酰氨基酚在空腹状态下20min可达到有效药物的峰值，但在饭后服药，药物达到峰值的`时间延长到了2h。
四环素类药物在饭后服药，药物检测浓度低于空腹时的一半。
1.2食物中蛋白质与药物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小肠，在吸收的过程中需要载体蛋白的参与，食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的载体蛋白，因此会发生相互竞争的问题，在给予左旋多巴治疗时，高蛋白饮食会影响患者药物治疗的效果，临床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白饮食。
如果患者在服用此药物时没有经过正确的用药指导，就可能造成用药疗效降低，从而使患者的依从性降低。
1.3食物中脂肪对药物吸收的影响食物中含有较多的脂肪时，由于能促进胆汁分泌，增加血液循环，特别能增加淋巴液的流速，对溶解度特别小的药物能增加其吸收量。
故对某些皮肤科患者，鼓励其在服用药物时多吃一些脂肪类食物，能够增加药物的吸收，增强疗效，提高患者的依从性。
1.4食物中的糖与药物的相互作用食物中的糖分含量高，会造成高血糖。
富含糖类较多的食物在与可的松类药物共同使用时，可导致患者的血糖异常;富含糖类较多的食物在与苦味健胃药同用时，可导致药物效果降低，降低健胃、促进食欲的效果。
1.5葡萄柚与药物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素类衍生物，可以选择性的抑制肠壁细胞，减少部分药物的首过效应。
葡萄柚果汁对非洛地平的氧化代谢产生抑制作用，血药浓度比正常值升高了3倍。
国外有报道，一过敏性鼻炎患者服用特非那丁的同时饮用果汁，造成心率失常而引起死亡。
由此看来，食物对用药非常重要，如果忽略了食物的存在，不仅使患者得不到及时的治疗，而且有可能产生严重的不良反应，甚至造成死亡。
2烟、酒、茶与药物的相互作用
2.1烟草对药物疗效的影响烟草在燃烧的过程中会产生大量的化合物，其中不仅包括烟酸、芳香族类化合物，也包括氢氰化合物、生物碱类化合物、焦油等。
烟碱进入体内后会影响药物的代谢，导致药物在体内的酶化反应降低，吸烟后患者体内的药物有效浓度低于不吸烟时，当患者停止吸烟后服药，药物的浓度又恢复正常。
药物研究发现[1]，烟碱对于茶碱、地西泮、氯氮平等药物的酶促作用有一定的影响。
烟碱可以促进机体对于去甲肾上腺素的释放，导致患者心率上升，升高血压，收缩周围血管。
2.2酒对药物疗效的影响酒中主要的作用成分是乙醇，乙醇对于机体有显著的影响，研究发现，当健康人体每日饮酒200g可导致肝微粒氧化酶的生成增大，促进药物在体内的代谢，对于一些长效药物的效果影响较大[2]。
同时，一些药物影响乙醇的氧化代谢，抑制乙醛脱氢酶，从而使饮酒者体内蓄积大量乙醛，造成醛中毒的症状，其表现恶心、呕吐，剧烈头痛等。
一般正常人饮酒后服用镇静催眠药，会引起中枢抑制，如服用巴比妥类药物期间大量喝酒会发生中毒死亡。
2.3茶叶对药物疗效的影响茶叶中含有茶碱，同时还含有鞣质，其在体内影响了铁的代谢。
当饮茶与双嘧达莫同时服用时，药物的扩血管作用变得微弱。
3处理措施
3.1健康教育通过健康宣教，让患者及其家属了解疾病用药相关的知识，让患者及家属对于疾病的治疗有一个全面的认识。
运用典型事例现身说法，指导用药，使患者记忆深刻，可以收到事半功倍的效果。
护理人员可以将疾病相同的患者聚集到一起，应用整体护理理论制定出切实可行的健康教育计划[3]。
3.2家庭和社会的支持在对患者进行健康教育的同时，对患者家人也应进行相关的教育。
对于独自生活的老人，更应该加强用药的监管，提高老人用药的依从性。
3.3个体化选择根据病情选择合适的药物，强调在疾病治疗过程中，要根据具体病情、个体差异等综合因素选择药物，合适的药物就是最好的药物。
3.4加强与患者的信息沟通医护人员要有耐心，多与患者及家人沟通，指导患者采取防止漏服，错用药物的措施。
还可以运用现代化的信息传播媒介和途径开展多方位、多层次的宣传，使其认识非药物因素与药物的相互作用，从而指导用药。