航空事故事件调查报告
韩亚航空事故是最引人瞩目的空难之一,此次事故造成了众多的人员伤亡,给人民群众造成了不良的影响。此次事故为韩国亚洲航空公司敲醒了警钟,调查报告告诫公司要吸取教训,防止错误再犯。下面是一篇关于韩亚航空事故事件调查报告。
美国国家运输安全委员会24日发布去年7月6日韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,认为韩亚客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。国家运输安全委员会当天就调查举行听证会。调查认为,客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验,但在降落前的最后14英里(约合22.5公里)飞行中犯下大大小小20至30个错误。
例如,飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速,而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。
驾驶员不熟悉机型
214航班的机长李江国(音译)当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的.波音777客机“过渡”,缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为,李江国并不完全清楚自动油门如何运作,不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。
调查人员在听证会上说,空难当天旧金山机场的降落引导系统出现故障,飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。降落过程中,由于客机高度突然攀升,李江国将油门调整至“空闲模式”,以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释,在自动驾驶系统关闭的情况下,处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格,他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时,李江国试图拉起客机,但“空闲”的自动油门并没有如他预期那般带来推力。
客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快,但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落,当他们最终决定复飞时为时已晚。
不能依赖自动
运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说,事故调查表明,飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统,而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制。”哈特说。调查负责人英格利希说,韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”,包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。不过,运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的原因,包括飞行员疲劳以及时差因素。
救援存在不足
在救援行动方面,运输安全委员会指出,214航班上99%的乘客和机组人员幸存,而且98%的机上人员自行逃生。哈特说,在逃生过程中,机组人员的勇敢行为“令人钦佩”。不过,运输安全委员会说,参与救助客机起火需要专门技能,但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验,也没有经过专门训练。消防和救援人员在90分钟内运送超过300人,包括把192人送到当地医院。运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为,两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带,被甩出机舱遇难。
回应1
韩亚愿整改
新华社电针对24日公布的韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果,这家韩国航空运营商说,已经根据美国国家运输安全委员会的部分建议作出整改。在查找事故原因的同时,国家运输安全委员会向涉及空难的各方作出多项建议。韩亚航空在声明中说,“国家运输安全委员会向韩亚航空作出了4项训练建议,韩亚航空方面已经全部落实”。韩国国土、基础设施和交通部官员说,该部可能要求进行额外调查,以确定空难中是否存在人为失误以及违反相关监管规定的行为。
“我们首先要看美国国家运输安全委员会的最终报告。”国土、基础设施和交通部航空政策部门一名官员说。按这名官员的说法,韩方有望于下月获得这份最终报告。
回应2
波音否认存隐患
新华社电美国国家运输安全委员会24日说,在针对去年韩国亚洲航空公司214航班空难的调查中,没有发现这架波音777客机上的操控系统和警告系统出现故障,但是系统过于复杂且波音公司的相关说明不够明确,可能与事故发生有关。对于运输安全委员会的调查结果,波音公司表示“不认同”,认为没有证据支持相关结论。波音公司说,将仔细研究运输安全委员会的建议,但任何潜在调整必须考虑到可能导致预期外结果的可能性。
“我们需要指出,波音777客机有着极其优秀的安全记录,这一记录基于多年的安全飞行。”这家飞机制造商在一份声明中说。
波音777客机是现阶段各国航空公司使用最为普遍的长程宽体客机之一,在韩亚空难前从未发生过致死事故。
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