人类意外身亡的调查报告

时间：2020-09-27 18:44:45 调查报告我要投稿

关于人类意外身亡的调查报告

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关于人类意外身亡的调查报告

　　(一)意外死亡调查思路

　　1. 判断意外伤害的构成

　　(1) 是否存在外来的致害物

　　(2) 侵害的对象是不是被保险人的身体

　　(3) 是否发生了侵害的客观事实

　　(4) 伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的

　　(5) 伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的

　　(6) 被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生

　　(7) 被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施避免

　　(8) 被保险人是否由于法律或职责上的规定不能躲避

　　(9) 根据常理推断在同等情况下保险事故对大多数人会造成怎样的伤害

　　2. 注重对造成意外事故的因素进行调查，特别注意对责任免除中的事项加以认定

　　3. 调查时应注意调查合同的有效性

　　(二)意外事故理赔调查重点

　　1.事故情况

　　2.被保险人情况

　　意外死亡事故调查报告范文

　　事故概述

　　20xx年xx月xx日xx时xx分左右，由建设有限公司(以下简称“XX公司”)承接的vv市排水有限公司(以下简称“vv排水公司”)应急抢修维护工程项目(以下简称“事故项目”)，作业人员在西3#泵站格栅间作业过程中，发生中毒事故，共造成4人死亡，1人重伤，直接经济损失380余万元。

　　事故发生后，浙江政府，EE市委、市政府主要领导同志高度重视，省委副书记、省长李强，省委常委、书记刘奇，市委副书记、市长卢xx，副市长陈仲朝都立即作出重要指示，要求全力救治伤员，做好伤亡人员家属安抚及善后工作，确保社会稳定;要迅速查明事故原因，依法依规处置，严肃追究事故责任;要举一反三，吸取事故教训，加强管理，严格落实安全生产责任，防止类似事故再次发生。市委副书记、市长卢xx，副市长王仁洲带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示。vv市政府主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。

　　20xx年10月10日，浙江省安委办将该起事故列入挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门和vv市政府组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

　　事故发生经过和事故救援情况

　　20xx年10月2日7时21分，泵站工钱宝水到达西3#泵站上班。7时24分，陈建明、孙建波、孙建立、徐小平等4名作业人员乘坐工具车到达西3#泵站，开始做作业前准备，关闭了泵站进水井通往北侧格栅间管道阀门，掀开格栅间地面盖板，将电焊机、木梯子、氧气瓶、乙炔瓶、配电箱、鼓风机等设备运到作业现场。8时06分，陈建明打电话给vv排水公司泵站管理科副科长陈臻，要求控制进入西3#泵站的水量。随后，陈臻打电话给中控室值班人员沈迪锋，要求调配水量，尽量不要往西3#泵站送水。沈迪锋随即电话通知上游泵站，关闭了出水阀门。8时15分，陈建权到达西3#泵站，查看了作业现场后于8时23分离开。9时44分，陈建明等人进入格栅间作业平台，进行拆除墙壁上的电缆桥架等作业。10时07分，陈建权又进入泵站。10时28分，因打陈建明电话未接，陈臻直接给陈建权打电话询问是否可以排水，陈建权说马上就好了。10时32分，陈建明开启泵站进水井南侧阀门。10时33分，陈建权打电话给陈臻，告知可以排水了。陈臻立即电话告知沈迪锋可以向西3#泵站排水，排水前要跟值班泵站工再核实一下。沈迪锋与钱宝水电话核实后，再次电话通知上游泵站打开出水阀门，恢复了向西3#泵站的排水。11时23分，陈建明等人完成上午作业，外出吃饭。12时，陈建明等4名作业人员返回西3#泵站。13时31分，陈建明等人进入格栅间开始下午的.作业。13时41分，陈建权来到作业现场，查看作业情况。事故发生前，陈建明、孙建立两人在格栅间内进行拆除固定式格栅作业，其中陈建明在格栅间底部，孙建立在格栅间作业平台;孙建波、徐小平两人在地面;陈建权走出西3#泵站大门外;钱宝水在值班室内烧开水。14时39分，在地面的孙建波、徐小平发现格栅间内作业人员出事，立即先后进入格栅间救援。14时40分，陈建权跑入泵站，进入格栅间救援。14时43分，陈建权返回地面，重新连接鼓风机与送风软管后，到值班室找钱宝水帮助救援。钱宝水得知出事后，马上进入格栅间进行救援，在作业平台看到陈建明等4人已经全部站在格栅间底部，其中两人头已下垂，两人头上仰，但目光呆滞。钱宝水去拉绑在陈建明身上的绳子，没有拉动。陈建权继钱宝水之后也进入了格栅间救援，在沿着木制梯子从作业平台向格栅间底部爬的过程中，滑落到格栅间底部。随后，钱宝水立即返回地面报警，并向单位领导报告。报警后，钱宝水从地面往格栅间内看时，陈建权等5人已全部倒在格栅间底部污水中。

　　接到报告后，当地公安、消防、120急救中心、安监、环保以及vv市水务工程有限公司等救援力量先后赶到现场开展救援。15时40分，陈建明首先被救起，随后陈建权、孙建立、孙建波、徐小平等4人也被相继救起。五人被救起后，先后送往vv市人民医院抢救，最终陈建权、孙建立、孙建波、徐小平等4人因抢救无效死亡。陈建明经vv市人民医院抢救后，于10月26日转院至杭州武警医院，目前仍然在救治中。

　　9时44分，陈建明等人进入格栅间作业平台，进行拆除墙壁上的电缆桥架等作业。10时07分，陈建权又进入泵站。10时28分，因打陈建明电话未接，陈臻直接给陈建权打电话询问是否可以排水，陈建权说马上就好了。10时32分，陈建明开启泵站进水井南侧阀门。10时33分，陈建权打电话给陈臻，告知可以排水了。陈臻立即电话告知沈迪锋可以向西3#泵站排水，排水前要跟值班泵站工再核实一下。沈迪锋与钱宝水电话核实后，再次电话通知上游泵站打开出水阀门，恢复了向西3#泵站的排水。11时23分，陈建明等人完成上午作业，外出吃饭。12时，陈建明等4名作业人员返回西3#泵站。13时31分，陈建明等人进入格栅间开始下午的作业。13时41分，陈建权来到作业现场，查看作业情况。事故发生前，陈建明、孙建立两人在格栅间内进行拆除固定式格栅作业，其中陈建明在格栅间底部，孙建立在格栅间作业平台;孙建波、徐小平两人在地面;陈建权走出西3#泵站大门外;钱宝水在值班室内烧开水。14时39分，在地面的孙建波、徐小平发现格栅间内作业人员出事，立即先后进入格栅间救援。14时40分，陈建权跑入泵站，进入格栅间救援。14时43分，陈建权返回地面，重新连接鼓风机与送风软管后，到值班室找钱宝水帮助救援。钱宝水得知出事后，马上进入格栅间进行救援，在作业平台看到陈建明等4人已经全部站在格栅间底部，其中两人头已下垂，两人头上仰，但目光呆滞。钱宝水去拉绑在陈建明身上的绳子，没有拉动。陈建权继钱宝水之后也进入了格栅间救援，在沿着木制梯子从作业平台向格栅间底部爬的过程中，滑落到格栅间底部。随后，钱宝水立即返回地面报警，并向单位领导报告。报警后，钱宝水从地面往格栅间内看时，陈建权等5人已全部倒在格栅间底部污水中。

　　事故发生的原因和事故性质

　　直接原因：陈建权、陈建明、孙建立、孙建波、徐小平等人违反有限空间安全作业相关法规标准要求。在未严格执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程，未按规定配备使用安全防护装备和采取有效监护防护措施的情况下，陈建明、孙建立违规冒险进入事发格栅间作业，因格栅间底部硫化氢气体含量超标，导致中毒晕倒、溺水受伤和死亡。陈建权、孙建波、徐小平在未配备使用应急救援防护装备的情况下先后盲目进入格栅间施救，相继中毒晕倒、溺水死亡，导致事故后果扩大。

　　间接原因：

　　1.陈建权借用XX公司名义承接事故项目，在未拿到项目派遣单和不具备安全生产条件的情况下，擅自组织陈建明、孙建立、孙建波、徐小平等人进入西3#泵站开展作业，作业现场管理不到位，且作业人员及其本人安全意识淡薄，缺乏有限空间安全作业、应急救援的知识和能力。

　　2.XX公司未认真履行安全生产主体责任。同意并配合陈建权个人借用本公司名义承接事故项目;未履行项目安全生产管理责任，对陈建权等人缺乏有限空间安全作业、应急救援的知识和能力等安全生产隐患，以及在作业过程中违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业和盲目施救等行为未能及时发现、消除和制止;项目合同审核和公章使用管理把关不严。

　　3.vv排水公司未认真履行安全生产主体责任。项目发包管理不严，对陈建权借用XX公司名义承接本单位项目失察失管;未认真履行项目安全生产管理责任，项目派遣单开具不规范，对陈建权等人在未取得派遣单的情况下擅自进入泵站作业未及时制止，且违规调度污水配合陈建权等开展作业，对陈建权等人违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业和盲目施救等行为未及时发现制止;安全生产管理制度制定落实不到位，未有效开展有限空间作业安全生产专项整治和隐患排查治理，事发泵站安全警示标志缺失。

　　4.vv水务集团贯彻落实上级安全生产工作要求不力，开展有限空间作业安全生产专项整治不到位;对下属vv排水公司履行安全生产主体责任督促管理不到位，对其存在的项目发包管理不严、未认真履行项目安全生产管理责任、未有效开展有限空间作业安全生产专项整治和隐患排查治理等问题失察失管。

　　5.vv市住房和城乡建设局未认真履行排水行业管理责任，开展排水行业有限空间作业专项整治和隐患排查治理不力，对事故项目存在的违规违章行为未能及时发现和制止。

　　事故防范和整改措施

　　(一)牢固树立以人为本、安全发展的理念

　　vv市及各地政府要深刻汲取“10·2”事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，厘清各部门间行业安全生产监管职责，消除监管盲区;要深刻认识到加强有限空间作业安全管理的重要性和紧迫性，切实把有限空间作业安全生产工作做实做细，确保人民群众生命财产安全。vv市政府要进一步加强对市政行业安全生产工作的领导，督促相关部门切实履行监管责任，严防类似事故的再次发生。

　　(二)切实履行部门安全生产监管职责

　　vv市住房和城乡建设局、其他各级相关部门要引以为戒，切实承担起行业安全生产监管职责，认清地下污水管网维修、养护期间有限空间作业事故多发易发的特点，深入开展有限空间作业安全生产专项整治;要强化有限空间作业安全生产教育培训，严格执行《有限空间安全作业五条规定》、《有限空间作业安全技术规程》(DB33/707—2008)及其他相关行业法律法规、标准规范要求;要加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任，依法严厉打击非法转包、分包、资质挂靠以及违规开展有限空间作业等违法违规行为。

　　(三)切实落实企业安全生产主体责任

　　XX公司、vv排水公司、vv水务集团及各生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任;要认真开展有限空间作业安全生产专项整治，切实执行有限空间安全作业相关法律法规、标准规范要求，严格做到作业前先审批，作业时“先通风、再检测、后作业”，作业现场按规定落实安全生产防护监护措施，作业人员要佩戴使用有效、合规的劳动防护装备，并经有限空间作业教育培训合格后上岗;要增强作业人员有限空间作业应急救援知识和能力培养，防止事故发生后盲目施救，导致事故后果扩大;要切实加强有限空间作业项目的发包管理，严格落实项目发包、承包等各方的安全生产主体责任，防止非法转包、分包及资质挂靠等现象发生。

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