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试析CT在法医鉴定外伤性脾破裂中的应用
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论文摘要 脾是实质性器官，在闭合性腹部损伤中最容易被伤及，法医临床鉴定中对脾破裂认定的主要手段是腹部CT检查，CT对于脾破裂的诊断有较高的准确性，并且能明确损伤的部位与程度，CT不仅可以直接显示血肿的范围，以进行脾破裂分型，并能查明有无并发腹腔其他脏器的损伤和腹腔积血。
论文关键词 外伤性脾破裂 法医鉴定 CT
本研究的目的是对法医临床鉴定工作中的20例闭合性脾破裂的CT检验结果进行分类总结，旨在为今后的损伤鉴定积累相关经验。
一、材料与方法
(一)一般资料
20例中男16例，女4例。摔伤5例，踢伤7例，击伤8例。年龄18-50岁。均在受伤后24小时内检查，全部先行B超检查，10例确诊，6例可疑，4例阴性。然后行CT检查，10例强化。
(二)材料与方法
伤者提供的CT片，包括伤后第一次检查的CT片及伤后复查(2次以上)的CT片;伤者就医的病历材料;详细询问伤者的致伤经过及致伤方式;对伤者进行查体。平扫10例当时即能明确诊断，l0例并做了增强扫描。
二、CT表现
(一)脾脏的CT征象
脾脏周围可见周新月形等低高密度混杂影为12例，CT值40-75HU，其中脾脏边缘光滑者为5例，边缘呈明显受压者为8例，增强后正常脾脏明显强化，而脾破裂组织及血肿不强化脾内可见单个或多个类圆形高密度影者为12例，脾实质内可见条线形样低密度影者为3例，脾内可见多发不规则形低密度影者为4例，同时伴有脾周积血者为14例。
(二)脾脏周围组织损伤的CT征象
伴有肝脏损伤者为5例，肋骨骨折者为3例，肺挫伤伴胸腔积液者为3例，肾挫伤者为2例，腹腔积血者为8例，表现为肝肾隐窝，结肠旁沟内血液密度影，CT值为30-60HU。腹腔积血揭示脾包膜破裂约占脾损伤98%。
(三)脾脏CT增强后的征象
10例患者做增强扫描，其中4例脾脏外形结构表现正常，在进行CT平扫时脾内显示低密度影，增强扫描进而证实为脾内血肿。另外发现平扫显示脾脏外形增大密度均等者，增强证实为包膜下出血者6例，平扫脾脏内多发低密度区，增强局部呈低密度楔形改变者3例。
三、讨论
脾是实质性器官，正常位于左季肋部深处，胃底部的左后方，左肾的前方，横结肠脾区的上方，前方有第9-11肋遮盖，由稍坚韧的脾被膜包裹，脾实质组织脆弱，血运丰富，是闭合性腹部损伤中最容易伤及的器官，当有病理性肿大时，更易发生破裂。
脾破裂的分型：(1)外伤性脾破裂脾实质脆弱，手外力极易破裂。除锐器及火器可造成脾开放性损伤外，钝性暴力的作用，包括直接打击左腹部，或间接暴力作用，均可使脾发生破裂。(2)自发性脾破裂多见于病理性脾，如疟疾、白血病、充血性脾大等，常无明显的外伤史。(3)医源性脾破裂此类脾破裂是在行脾脏邻近器官组织手术时误伤所致。
脾破裂的病理类型：脾损伤分为脾挫伤和脾破裂。脾破裂又分为开放性脾破裂和闭合性脾破裂。闭合性脾破裂分为如下3种类型：(1)被膜下破裂：被膜下的脾实质破裂，出血积聚于被膜下，形成血肿。血肿可因出血增加而增大，张力增加，当伤者活动、碰撞，腹压增加，可使被膜发生破裂。这可发生在伤后数小时至数月内，称为延迟性脾破裂，可引起腹腔内急性大出血。迟发性脾破裂约占闭合性脾破裂的15%;(2)中央破裂破裂部位在脾实质深部，形成局部血肿。如破裂不大，出血不多，临床可无明显症状。若破裂范围大，出血较多，出血引起的张力可将破裂加大，使血肿发展到被膜下，甚至使被膜破裂转为完全破裂;(3)真性破裂指脾实质及被膜同时破裂出血。脾破裂约85%是真性破裂，破裂可以是线条状裂创，也可以是粉碎性破裂。如破裂发生在脾门处累及大血管，常引起急性大出血，可短时间内发生出血性休克死亡。
脾脏具有极其丰富的血液循环，它实际上是脾动脉与脾静脉之间的一个大血窦，质地较脆，因此脾脏是腹部受强大外力打击时时最容易损伤的器官。CT是一种准确性较高的非侵入性检查，目前为脾脏损伤的首选检查方式。脾破裂的典型CT征象为：脾包膜下血肿，具体表现为沿脾一侧边缘向外有一新月形低密度影，相邻的脾实质受压，新鲜血液的CT值略高于或相近于脾密度，随时间的推移密度逐渐下降低于脾的CT值。特别要注意的是，陈旧性包膜下血肿平扫即能发现，具体表现为相对容易鉴别的脾外半月形低密度影。对仅显示脾外形大的包膜下血肿中病例，可行增强扫描。因为在注入增强对比剂后，正常结构的脾实质明显强化而血肿则不强化，继而表现为新月形低密度影;脾脏内血肿，具体表现为血肿的的密度随时问而变化，新鲜血肿的密度与脾脏相等或稍高于脾，伴随着时间的推移，在呼吸运动和肠蠕动的作用下、血块逐步溶解、血红蛋白减少和水容量增加，血肿密度逐渐降低，陈旧性血肿则变为低密度区，平扫可识别。其次脾内血肿根据受伤程度的不同呈类圆形或斑片状高低密度影。增强扫描由于血肿不强化，表现为低密度影。脾撕裂伤的CT表现为脾实质内看见低密度带，有时光滑锐利的外缘变得模糊不清，可伴有脾周积血和结肠旁沟与肝肾间隙内积血，另外肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象以膈下肝周围多见，这与患者仰卧位、右侧卧位、腰椎前凸、呼吸运动与肝膈间的引力作用有关。肝周积液应与肝包膜下血肿区别，后者常伴有血肿边缘不光整和肝内密度不均。腹腔穿刺探查术显示阴性不能排除腹腔内脏的损伤，必须结合CT和B超检查。如患者伴有脾脏的分叶和先天性切迹以及明显的左肝叶伸展过中线至脾附近，CT显示类似脾破裂伤，可造成CT诊断的假阳性，同时条形的运动伪影也可造成错误诊断。
在法医临床鉴定的日常实践中，脾脏损伤的主要依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三十五条：腹部闭合性损伤确证胃、肠、肝、脾、或者胰腺损伤。(单纯B超检查不能作为认定挫伤依据。);《人体重伤鉴定标准》第六十八条：肝、脾、胰等器官破裂;因损伤致使这些器官形成血肿、脓肿。因损伤致使这些器官形成血肿、脓肿。须手术治疗的;及第七十二条：腹部损伤致腹腔积血，须手术治疗。(腹腔积血是指腹壁贯通损伤致腹腔内积血达200ml以上)。在法医临床鉴定中对脾破裂的认定主要是通过CT，CT对于脾破裂的诊断有较高的准确性，并且能明确损伤的程度与范围，它不受腹腔气体、脂肪及手术后留置物的干扰。CT可以直接显示血肿的范围，并对脾破裂进行分型，帮助查明有无并发腹腔其他脏器的损伤和腹腔积血。资料显示，CT诊断脾损伤的敏感性和准确性达95%。
在法医临床损伤鉴定实践中，依据CT显示，对于脾损伤的鉴定可有如下分类：(1)CT显示脾被膜未破裂，CT显示脾周小范围低密度影，脾内未见类圆形或斑片状高低密度影，此为脾挫伤，依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三十五条：腹部闭合性损伤确证胃、肠、肝、脾或者胰腺损伤之规定，此类损伤可评定为轻伤。(2)CT显示脾被膜未破裂，脾被膜下沿脾一侧边缘向外有一新月形低密度影，相邻的脾实质受压，形成被膜下血肿，依据《人体重伤鉴定标准》第六十八条：因损伤致使肝、脾、胰形成血肿、脓肿之规定，此类损伤可评定为重伤。(3)CT显示脾被膜破裂，脾内见类圆形或斑片状高低密度影，此为脾破裂，依据《人体重伤鉴定标准》第六十八条：肝、脾、胰等器官破裂之规定，可评定为重伤。(4)CT显示脾被膜破裂，肝周形成新月形低密度影，腹腔积血如达200ml。已具有手术指证，依据《人体重伤鉴定标准》第七十二条：腹部损伤致使腹腔积血，须手术治疗之规定，此类损伤可评定为重伤。
对于陈旧性脾被膜下血肿CT显示脾外半月形低密度影，平扫即能发现，正常脾实质明显强化而血肿不强化，表现为新月形低密度影。
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