临床医学专业实践教学模式改革
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临床医学专业实践教学模式改革【1】
摘要：从临床医学专业实践教学模式的改革目的、实践教学模式的基本构建以及主要改革实践和创新要点等方面，介绍了五年制临床医学专业实践教学改革的情况。
通过完善实践教学体系，构建整合性实验课程，实施创新教育实践，加强综合能力测试等，使新的实践教学模式更加符合培养高素质医学人才的改革要求。
关键词：临床医学;教学模式;实践;改革
临床医学是一门综合性、实践性很强的学科，实践是临床医学得以发展和创新的基础，实践教学是培养医学生达到具有实践能力和创新精神卓越医师培养目标的重要途径。
随着高等学校本科教学质量工程“专业综合改革试点”的实施与推进，改革和创新符合临床医学应用型人才培养的实践教学模式是当前临床医学教育改革的重要课题。
自2010年开始，我校在五年制临床医学专业实践教学模式改革与创新上作了一些有益的探索和实践。
一、临床医学专业实践教学模式改革的目的和意义
目前，我国临床医学专业五年制仍是主流学制，与其它专业相比，临床医学由于其本身的技术性、复杂性和社会性等特征，决定了它是一种对综合素质和动手能力要求很高的专业，其实践教学包括课程实验、临床见习、专业实习、课外实践和专业综合能力测试等各个环节，贯穿医学教育的全过程，具有多环节、多层次、长周期、较分散的特点。
随着《本科医学教育国际标准》和我国《本科医学教育标准――临床医学专业》(试行)的引入和实施，临床医学教育必须从注重知识传授向注重能力培养和提高全面素质转变，其根本目的是“培养社会所需要和期望的医生”，尤其随着现代科学技术和社会经济的飞速发展，加强综合素质教育、强化能力培养己成为深化教学改革的重要切入点。
近年来，国内众多高等医学院校都在大力推进临床医学实践教学模式的改革并取得了一定的成效。
主要包括建立临床“床边教学”模式，设置“三早”实践课程，尝试建立现代医学模拟教学技能中心，设立模拟诊室、病房，配备现代化教学模型、医学模特(SP病人)等。
在教学上综合运用以问题为基础的教学(PBL)、客观结构临床考试(OSCE)、多站考试(MSE)等方法。
但受原有几十年传统模式的束缚，还没有从根本上摆脱以“学科为中心”模式的影响，课程体系设计中重理论、轻应用，重知识传授、轻能力培养的现象依然存在，实践教学体系单一，过分强调学科的完整性，实践教学长期从属于相对独立的理论课且课程实验间缺乏交叉融合，创新能力和实践能力培养的课程所占比例较小，实验项目内容设计的综合性、创新性方面体现不足，实践教学考核体系还不完善等。
因此，只有进一步深化临床医学专业综合改革，探索切实可行的实践教学体系，创新实践教学模式，才能适应当今临床医学出现的新变化和新要求，达到临床医学应用型人才的培养目标。
二、临床医学专业实践教学模式改革的初步实践
1.实践教学模式的构建。
传统的实践教学模式主要为课程实验、临床见习和毕业实习，彼此相对独立，相互分离，不利于学生基本技能和专业技能的系统训练。
我们对五年制临床医学专业实践教学模式进行了一系列改革和探索，根据人才培养目标定位，构建了基础实践、专业实践和综合实践相结合的实践教学体系(表1)。
形成以突出基本能力、专业能力和综合能力训练为目的的临床医学专业人才培养新模式。
2.实践教学模式的改革与创新要点。
①整合构建基础实践实验课程群。
医学基础技能实验改革的要点是突破传统的基础医学以各门课程各自开设实验的相互隔离模式，将原有按学科的实验教学资源从所属课程分离出来，按学科性质(形态、机能、分子、病原等)开展纵向或横向的有机整合，并独立设置课程，使实验教学课程化。
全部生物医学基础实验整合为五门实验课程，即医学大体形态实验学(整合原有系统解剖学、局部解剖学和断层解剖学的实验教学内容)、医学显微形态实验学(按细胞、组织、器官和系统整合细胞生物学、组织胚胎学、病理学等相关课程实验教学内容)、医学机能实验学(整合生理学、病理生理学、药理学教学内容)、生物分子检测与分析实验学(整合生物化学、分子生物学、医学免疫学、医学遗传学等相关课程教学内容)、病原生物实验学(整合医学微生物学和人体寄生虫学等相关课程教学内容)。
专业基础技能实验部分则整合为两门独立的实验课程，即将病史采集、体格检查、手术学基础和临床常用的基本操作技术整合成临床基本技能实验学，而把原来分散在其它学科中的心电图、实验室诊断和医学影像如X线、超声、CT、MRI诊断等相关内容整合为临床辅助技能实验学。
通过实验课程的整合和独立，既改变了传统教育模式下实践教学处于从属地位的状况，又促进了传统学科的相互贯通、相互渗透，突出了实践和创新的原则，形成了完整的基础实践实验课程群。
②实施创新教育，培养创新能力。
通过把科研活动及时引入实践教学之中，有序开放实验室，鼓励学生尽早接触科研，开展创新性的实践活动。
一是在基础医学实验课程的融合改革中，加大设计性和创新性实验项目比重，开设跨学科的综合性实验。
如机能学实验和分子医学实验中引入设计性或创新性实验项目，这些实验本身就是带有一定科研性质的综合训练，由教师给出实验课题，学生以小组为单位独立完成实验方案实施的全过程(自行查阅资料，自拟实验方案，组织开题报告，提交实验报告等)，教师随时指导实验过程并对实验完成情况进行总结和评价。
二是依托国家和省级大学生创新性实验计划与校级开放性实验，鼓励大学生参加科研和创新活动，在教师指导下学生自主申报课题、设计方案、实验操作、论文撰写，把科学研究的训练与实践能力的提高统一起来，培养学生严谨认真的科学态度和创新思维的能力。
③加强床边教学，改革实习模式。
临床课间见习(床边教学)，是培养学生疾病认症能力和临床思维能力的重要实践环节，强调理论联系实际，实施以病例为基础、问题为导向、临床思维训练为重点的教学模式，即采用CBL(案例教学)或PBL(问题教学)为主的方式，学生以小组为单位，在教师指导下首先深入病房采集病史、查体认症，然后教师结合病例提出相关问题，学生集中分析讨论，最后教师总结，学生完成见习报告，充分体现以学生为中心、教师为主导的启发式、讨论式教学方法。
针对近年来学生临床实习与考研准备、就业应聘发生较大冲突的矛盾，我们在教学计划中整体上将临床实习时间提前(第八学期即进入临床教学医院实习)并将临床实习分为通科实习和选科实习两部分。
临床通科实习，即临床轮转实习，共计42周，通过系统全面的临床各科轮转实习，使学生受到专业知识和专业技能的综合训练，初步具备独立的临床实际工作能力，同时在实践中提高医学生的思想品德和职业素养，全部学生必须按实习大纲要求完成;通科实习结束后，安排6周临床选科实习，学生根据自身的兴趣、爱好尤其是毕业后的职业需求和发展方向选择相关的临床学科强化专科技能培养。
④完善专业综合能力测试体系。
临床技能是医学生最基本的技能，临床能力不只是单纯考评学生的动手操作技能，而是考核学生的专业综合能力。
我们进行了专业综合能力测试的改革，强调综合测试应以考察临床学生的实际动手能力和分析问题、解决问题的能力为目的，测试方式采取试卷笔试、床边口试和实际操作相结合进行。
专业综合实践能力测试主要由三部分组成：一是临床实习出科考试，主要进行临床技能床边测试，考核问诊、查体、常见病诊断与治疗及临床操作能力等;二是临床实习中期考核，主要进行医德医风考核和临床病例分析笔试;三是实习结束综合考试，由毕业前临床理论考试和临床技能规范化考试组成，理论考试主要考核学生对临床学科知识的综合运用能力，临床技能规范化考试采取多站考试形式，包括SP考站和和计算机模拟考站，主要考核毕业生的临床基本技能(如体格检查和临床常用操作技术)和临床辅助技能(如心电图和各种影像检查图片的判读以及常用临床检验结果的分析与应用等)。
专业综合实践能力测试贯穿于整个实习教学环节，成为了指导学生生产实习、培养学生综合技能教学的重要组成部分，极大的促进了临床学生专业实践能力的提高，也为医学生毕业后的临床工作打下了坚实的基础。
参考文献：
[1]刘铁滨，梁维君，邓文艳，等.五年制临床医学专业教学模式的改革与探索[J].医学教育探索，2010，9(2)：226-228.
[2]雷丹琼，林建荣，胡岗.临床医学专业实践教学体系的构建[J].教育教学论坛，2012，(20)：53-54.
[3]李燕，王燕蓉，李昭宇，等.创新五年制临床医学专业实践教学模式[J].中国高等医学教育，2011，(7)：74-75.
临床医学专业本科生培养目标【2】
摘要：医学人才培养目标是完善教育理念和改革教学模式以及确保人才培养质量的纲领。
结合医学教育国际化和国家医改背景，探索以岗位胜任力培养为核心的南通大学临床医学专业本科生培养目标。
关键词：本科生;临床医学;医学教育;培养目标
我国已经成为医学教育大国，数量由2002年294所发展到2009年485所，举办医学教育的本科院校达到237所[1]。
医学教育的目的是为社会提供优秀的卫生人力资源。
“一所大学培养什么样的人和如何去培养这样的人”是高校管理者必须做出科学回答的问题，而“培养什么样的人”就是要确定学生的培养目标[2]。
确定培养目标，并使全校师生周知，是世界医学教育联合会医学教育的'首要标准。
我国医学院校的差异性和卫生事业发展的现状，需要采取“分类指导”的原则，这也对《中国本科医学教育标准》的完善提出了更高的要求[3]。
目前很多医学院校临床医学专业培养目标存在趋于雷同，过于一般和抽象，不具体，难以指导实践等问题[4]。
南通大学医学院是一所由中国人(清末状元张謇)自己创建、拥有百年历史传承的高等医学院校，建校以来，为社会培养了大批杰出的医学人才。
如何顺应新时期医学教育改革发展趋势，遵循医学教育特点和规律，培养国家医改大背景下合格的临床医学专业本科人才，科学修订培养目标，有着重要的现实意义。
一、临床医学专业本科生培养总体思路定位
1.顺应全球化医学教育改革方向。
医学本科生培养目标一直是国际医学教育界研究的热点。
2010年12月，21世纪医学卫生教育专家委员会在《柳叶刀》上发表了《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育》的纲领性报告。
该报告指出，现代医学教育正经历第三次改革，改革将从机构和教学两个层面开展，着重培养学生的岗位胜任能力[5]。
岗位胜任力培养内容实际上涵盖了WHO“五星级医生”标准，世界医学教育联合会(WFME)《本科医学教育全球标准》和国际医学教育组织(IIME)《全球医学教育最基本要求》(GMER)等提出的医学生培养要求和目标。
地方院校临床医学专业本科生岗位胜任力培养内涵应结合国际医学教育改革和院校实际进行定位修订。
2.切合国家医疗卫生体制改革方向和地方人才需求。
随着经济社会高速发展，人民群众卫生服务需求的日益增长，我国的医疗卫生服务模式有着重大变革的要求。
2012年5月，《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》指出临床医学教育改革要着力于医学教育发展与医药卫生事业发展的紧密结合，优化临床医学人才培养结构，建立有效衔接医学人才培养规模和结构与医药卫生事业发展需求的调控机制。
加快全科医生培养，为发展医药卫生事业和提高人民健康水平提供坚实的人才支撑。
目前，我国卫生人才队伍建设存在着医护人员总量不足、素质和能力有待提高、结构和分布尚不合理、与医学教育和人才培养相关的政策环境有待进一步完善等四个突出问题。
由于城乡医疗资源分配不均，造成患者“看病难，看病贵”现象，培养全科型医学人才成为医疗战略发展目标，临床医学专业本科生培养全科化将是重要培养方向。
南通大学创始人张謇先生办学之初提出的“学必期于用，用必适于地”的教育思想和办学理念亦切合于新时期医疗卫生与医学教育相互依存的要求。
二、以岗位胜任力培养为核心社会需求为导向的培养目标
2008年，教育部和卫生部在《本科医学教育全球标准》基础上研究和制定了“本土化”的《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》，该标准为各学校的个性发展及办学特色留下充分的改革与发展空间。
1.扎实的基础理论知识和基本临床技能。
美国医学教育实行以医学院教育为起点，以毕业后教育为重点，通过继续教育，把教育培训同持续的职业生涯统一起来[6]。
《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》指出：医学毕业生胜任临床工作的专业能力要依靠毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践才能逐渐形成与提高。
目前教育部和卫生部正改革和推广的“5+3”医学人才培养模式是非常适合当今医学教育环境的人才培养模式。
临床技能的掌握是一个循序渐进和反复积累的过程，熟练和规范掌握更多临床技能的目标，可在3年住院医师规范化培训阶段去加以实现。
作为本科医学生，对临床技能的掌握提出过多过高要求并不符合医学教育规律和实际情况。
所以，本科阶段主要是夯实医学生扎实的医学基础知识和良好的临床思维能力，掌握急救和内外科基本操作技能，以为3年住院医师规范化培训顺畅对接打下良好基础。
2.掌握沟通技巧和人文医学执业技能。
在技术至上的诊疗技术培训过程中，学生的沟通能力和人文医学执业能力一直被忽视。
近年来，随着医患关系日益恶化，医学人文教育得到越来越多医学教育工作者的高度重视。
《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”好的专业教育会利用一切学习途径，将人文素养和医患沟通能力的潜能发挥至最佳。
高等医学院校和教学医院教师要将培养医学生人文医学执业技能作为重要培养目标，将课程教育理论知识转化为学生的人文素养。
将重建良好互信的医患关系，作为明日医生的重要社会责任和崇高使命进行有目的的培养，切实提高医学生人文医学执业技能培养质量。
卓越医生不仅是医疗技术上的高水平高质量，更应是人文关怀的践行者。
3.注重岗位核心竞争力培养。
在新的传染病、环境风险、行为风险威胁着人类的健康安全，全球卫生系统正变得越来越复杂的新形势下，医学教育未能跟上步伐很好地应对上述挑战，医学卫生人才的岗位胜任能力与患者和人群需求不匹配，团队合作不佳，部分医疗卫生人员狭隘地专注于技术而缺乏全面思维，忽视初级保健作用等弊端日益显现。
岗位胜任力是培养未来卓越医生的核心保障。
临床医学专业本科生培养应转变教育理念，实现纯粹技能培养向广阔视野下多元化岗位胜任力培养的转变。
岗位胜任力不再狭隘地专注于医学科学和医学人文相关知识和能力(“硬能力”)培养，还包括正确的价值观、社会责任感、伦理行为、批判性思维能力、科研创新能力、领导能力、团队协作能力、解决问题能力等(“软能力”)。
目前国家正深化医疗卫生体制改革，大力发展全科医学教育，改变乡村医生和社区医生严重缺乏的局面，着力提高全科医生的培养质量，切实改变优质医疗资源分配不均所带来的“看病难，看病贵”现状。
由于临床医学专业不再设专业方向，岗位胜任力培养可帮助学生胜任临床多元化岗位需求，亦可帮助读研深造的同学顺利进入更高阶段的精英教育，拓宽明日医生医学教育和医疗卫生事业改革的全球视野，合理定位事业发展方向，并为医学生奠定终生学习的动机和动力。
三、结论
当今医疗模式已从传统的生物医学模式向生物-心理-社会-环境模式发生着深刻转变，医疗卫生事业服务目标和模式随之发生改变，医学教育和人才培养目标亦应作相应改革。
只有确定医学人才培养目标，医学教育改革才能围绕目标，探索适应现代高等医学人才培养要求的课程计划、教学内容、教学策略和方法以及评价方式等[7]。
医学教育应是精英教育，国家正积极推进“卓越医师”培养计划，但脱离国情和高等教育大众化的背景，医学教育和医学生培养不分层次，言必称卓越，是脱离实际的。
不同层次医学生培养，“卓越”定义应有所不同。
长学制医学教育卓越定义为培养“优秀杰出的高级医学人才”，而本科医学教育卓越定义应是培养具备“基本医学知识和技能以及未来事业发展潜质的合格医学人才”。
笔者认为南通大学临床医学专业本科生培养目标应定位为：培养具备初步临床能力，具有以社会责任感为基础的职业伦理和价值取向以及良好人际交往与沟通能力、爱岗敬业，同时兼具良好的批判性思维能力、科研创新能力、转化式学习能力、团结协作能力和终身学习动力以及个人事业发展能力等潜质的应用型合格医学人才。
参考文献：
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