临床诊断学教学改革论文
临床诊断学教学改革论文【1】
[摘要] 诊断学是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课程，是临床各专业的重要基础，内容繁多，具有很强的实践性和技术性。
本文总结了作者近年在诊断学教学中的经验和体会，就加强师资队伍建设、改革教学方法、改善教学条件和手段、建立完善实践教学评价指标体系等方面进行了探索，旨在加强医学生基本技能的训练，提高诊断学实验教学质量。
[关键词] 临床诊断学;教学
诊断学是临床医学专业的基础课程，是由基础医学向临床医学过渡的重要桥梁。
但是诊断学既不如基础课程系统性强，又不如临床课程趣味性高，内容繁多，学生的学习负担较重。
因此，需要不断寻找新的教学方式，提高教学效果。
通过不断的教学积累，我们进行了一些新的改革，现将授课过程中的心得体会总结如下。
1加强教学队伍建设，提高教师的业务水平
诊断学教学质量的好坏直接影响即将走上医师岗位的学生的临床思维、实践技能的培养和临床实际能力的提高，而现今从事诊断学大课讲授的老师很多来自于医学院校所属附属医院的一线医生，医科大学附属医院是临床教学的重要战场，也是师资队伍建设的重要组成部分，必须优化资源更好地利用[1]。
临床老师有丰富的临床经验，能把临床上见到的何种疾病讲解给同学听，带教老师的理论和带教水平高低直接影响临床学习的结果，由于临床工作繁重，从而使得很多教师实践能力很强，但是对于讲课的方式方法、教案的书写和多媒体课件的制作基本功薄弱，影响教学质量，所以加强教学队伍建设、提高教师业务水平显得很重要。
我院通过优选带教老师(带教老师职称必须是讲师以上、不少于5年临床工作实践)使得带教正规化，并且为了提高带教老师的水平，我院通过开办理论、技能各种学习班，从教学理论到管理技能等方面提高教师素质;同时发挥长期从事教学的骨干教师的“传、帮、带”作用，采取观摩会、试讲、病例讨论等形式进行青年教师的指导工作，取得不错的成绩。
2 教学内容改革，强化教学的规范性以及临床实践能力的训练
诊断学内容纷繁复杂，有些内容还比较抽象，长期接受传统教学的习惯使他们仍以反复背诵强化记忆为主要手段，缺乏连贯性思维和分析能力;进入临床见习后，患者个体化差异大，症状体征多样，面对理论知识与临床实际的脱节，学生往往觉得无所适从，再加之目前患者自我保护意识的增强，有时工作很难取得预期的效果。
在教学内容环节应尝试打破传统教学的死板、沉闷，丰富教学手段和方法。
邓利芝等[2]从2002年起，对汕头大学医学院临床医学专业实行了新的教学模式。
其整合了基础课程和临床课程，实现了临床理论课教学、见习教学、实习教学的同步进行。
于是学生可以较早地接触临床、提早进入临床学习;通过床旁教学增强学生的现场氛围，并不拘泥于一种考核方式，采用客观结构化临床考核方式对学生进行考核，取得了较好的效果。
另外，张龙禄等[3]通过把医德和医术培养结合，加强学生的综合素质的培养，加强临床实践教学环节，不但提高了学生分析问题和解决问题的能力，而且培养了学生对患者的服务意识与奉献精神。
采用示范操作教学法比单纯的理论教学法取得的教学效果好[4]。
实践能力的培养是医学院校学生培养中的重要部分，是理论的运用和升华。
在诊断学教学过程中需要注意提高学生的动手能力，通过协同合作能力的培养提高学生的各项综合素质。
3教学方法改革，强调规范系统教学过程以及启发式、讨论式教学方法
规范的、系统的教学方法会取得事半功倍的效果。
例如诊断学的实验教学环节中，规范化的流程是：老师先规范化示范、学生看规范化的录像、学生互相练习、教师及时纠正并对错误进行剖析。
诊断学操作中学生出现的普遍性的错误通常也是教学的重点难点，教师应该根据学生的反馈意见，及时更新教学方法，提高教学质量。
现今的教学还是以传统教学法为主，即以教师为中心、课堂为中心，以书本理论为中心、 以间接经验为主。
注重对学生进行知识的灌输，帮助学生进行理论知识的积累和继承以及知识体系的构建，结果是学生的理论知识较系统完善，但动手能力和创新能力较差。
近年来，由于意识到传统教学法的不足，现代教学法的改革逐渐深入高校医学教育，注重以学生为本， 以实践为中心、以直接经验为主及以社会为中心[5]。
PBL(problem-based learning)为“问题导向学习”的教学方法[6]。
PBL教学通过问题的提出展开，通过问题的解答逐步使学生对某一个问题的各种相关知识更深入地掌握。
通过问题引导，学生变被动的学习为主动寻求问题的解决方案，从而培养学生自主学习的能力。
我们构建以讨论为核心的小班教学，通过按照成绩合理分组给出具有发散思维的病历，例如患者主诉为活动后感心悸、气短1年，通过病史采集知晓患者幼时曾因"凤湿性心脏病二尖瓣狭窄、关闭不全"入院治疗，最近症状进一步恶化，通过查体检测到端坐呼吸、口唇紫绀、颈静脉怒张、心尖抬举性搏动以及双肺湿啰音、肝大有压痛、双下肢浮肿，心电图显示左心室劳损。
初步诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全，这时提出问题，根据所学过的生理学知识作答：①患者为什么会出现端坐呼吸?端坐姿势为什么能缓解呼吸困难?②患者心尖部杂音是如何产生的?③患者如果出现双下肢水肿，机制有哪些? ④患者可采用什么治疗原则?通过讨论进一步明确了学习内容，并且通过小组间互相提问方式了解到学生思考问题的出发点和解决问题的思路，取得很好的效果。
4教学手段和条件改革，尝试模拟教学和标准化病人联合应用以及网络的运用
传统教学要面对患者，通过触诊询问等方式取得感性和理性认识，但是患者有时候会产生抵触情绪，不配合教学，使得很多教学不能顺利进行，也使得很多临床漏诊误诊的发生[7]。
现今通过计算机模拟的临床教学环境为学生提供了全新的实践体验。
学生可在其上反复操作训练，感受近似于真实患者的病理体征，提高动手能力，促进他们快速掌握基本医学技能。
与传统医学教育相比，模拟教学有很多优点，例如对患者无风险、允许出错、可以重复操作等。
其缺点为缺乏交流沟通，并且成分较高，不能大规模引入教学。
标准化病人(standardized patients，SP)，是指经过培训能准确表现患者实际情况的正常人或患者。
标准化病人克服了计算机模拟病人的缺陷，可根据需要进行多方面的使用，大大提高了教学质量;缺点是标准化病人培训周期长，需要的经费较高，给教学带来一定的困扰[8]。
我们把两者结合起来教学，合理利用两种教学方法的优点，规避减少不足之处，通过对学生进行反馈，发现效果很好。
多媒体教学手段把以前很难讲解清楚的内容通过声音、图像、文字等形象化表达，从而提高了教学质量[9]。
我们通过网络提高学生的科研思维和能力，通过常用医学文献数据库，如PubMed，Springer和Wiley三大国外医学期刊库以及国内的期刊网和维普中文数据库等，加强学生遇到问题解决问题的能力，通过讲解，使得学生通过网络信息资源检索查找现代医学知识及现代科学技术手段，有兴趣关注最新的进展，帮助学生寻找解决学习以及今后在科研和临床工作中遇到疑难问题的办法，为他们今后更好地开展临床工作开阔了视野。
5评估考核方法改革，建立适合的评估考核体系尤其重要
临床医学是一个医生所必备的基础能力，考核是衡量学生知识与技能掌握程度的重要方法。
建立一整套管理严密、行之有效的实验教学质量评价体系，并不断完善教学质量监控体系，是提高实验教学质量的关键[10]。
在现行的教学方式以及考核方式的基础上，不断地改革完善临床医学技能考核制度，努力培养出理论知识与实际操作能力都强的学生[11]。
我们建立了适合我们的考核标准，为了规范技能操作，建立诊断学技能题库，建立规范、统一的评价标准，使主观考试的评价标准逐渐客观化。
我们在考核中，重点是技能考核，考核中重实践的锻炼，突出综合技能。
降低理论成绩在总分中的比例，以实践技能操作考核为主，与国家执业医师技能考试接轨，设置多个小考场，对每个学生的问诊、体格检查、病历书写、基本技能操作等进行多站式综合测试，促进学生临床综合能力的提高。
诊断学是临床各学科的基础，学好诊断学对临床医学生有重要的作用。
开展课程改革，提高教学质量是医学生培养的重要课题，是学校师资和管理水平等因素的综合体现。
我们需要不断尝试，进一步明确自身的优势和差距，及时总结积累有益经验，使这门课程不断得到完善。
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诊断学临床技能教学改革【2】
【摘要】 为提高诊断学教学质量，笔者所在校区对诊断学临床技能教学进行了改革，以掌握基本理论，加强临床技能教学，强化问诊、体格检查及临床常用穿刺技术的训练为主要内容，以培养学生实际工作能力作为改革的重点。
【关键词】 诊断学; 技能教学; 改革
诊断学是一门被称为从基础医学向临床医学过渡的桥梁课，从内容和形式上都体现了基础医学知识与临床理论和实践的密切结合。
学生对诊断学学习的好坏，直接关系到以后的临床工作能力。
目前诊断学教学现状为：(1)医学院校的扩招，学生人数增加较快，但学校的教学资源添置相对滞后，学生平均基本技能训练机会较少。
(2)只重视理论教学和学习，忽视了基本操作技能的训练和培养，造成学生高分低能，在就业上处于被动境地。
(3)考试方法不合理，重理论轻技能。
如何改变这一现状，加强学生临床实践技能教学，已成为医学教育工作者进行教学改革和研讨的重要课题��[1]�。
为此，笔者对诊断学临床技能教学进行了改革，现总结报道如下。
1 资料与方法�
1.1 教学实施对象 遵义医学院珠海校区04级、05级临床医学本科五年制学生。
1.2 教学方法�
1.2.1 加强对临床技能训练重要性的认识 (1)临床技能训练与就业密切相关。
执业医师考试制度是医学生就业的惟一通行证，要取得执业医师资格，首先要求实践技能操作考试合格��[2]�。
实践技能考试的内容即为训练内容的一部分。
2002年上海杨浦区临床类执业医师技能考试情况通报中失分率统计结果显示，技能考试失分率最高的考试项目是基本技能和体格检查，在不及格考生中失分率分别达到68.5%和71%��[3]�。
由此可见，基本技能和体格检查训练亟待加强。
(2)临床技能是国家教委本科教学评估的重要内容。
教学评估内科方面的项目之一，专家组查看本科实习生对一个患者的接诊过程，即从询问病史、全面体格检查至书写一份完整病历，整个过程在2 h内完成，实质上是对诊断学教学的考核。
1.2.2 编写实验指导，制定实施方案 根据现有教材、大纲以及临床的实际需要逐章逐节整理摘出各项操作，参考各层次使用的教材和相关书籍，选取其既便于操作又能达到满意效果的部分。
编写操作步骤及注意事项，注重既要简单明了，又要便于操作，做到步骤清楚，使很多在教材中不甚清楚的操作变得具体化，并强化容易出错的关键步骤。
1.2.3 强化问诊 问诊，是医生诊治疾病的第一步，是每个医学生必须掌握的基本功。
美国著名医生Harvey提出的“五指诊断法”，将病史居于首位��[4]�。
在以往的教学中，学生面对患者问诊并书写病历，老师只能通过学生书写的病历评价其问诊情况，从患者那里不能获得更多的反馈信息。
而培训“标准化患者”需要大量的资金，难以普遍实施。
笔者在教学中，由老师本人充当“标准化患者”，由教师制定统一病例，并模拟临床环境，学生分组对老师进行问诊练习，既可以使学生克服首次面对患者的羞涩与紧张，老师也非常容易发现学生在问诊中存在的问题，以便有的放矢地进行指导。
1.2.4 重视体格检查内容、动作标准化 体检动作规范标准，是获取正确体征的先决条件。
在教学中采取模拟患者、学生互查的方式进行，这样既增加了训练和动手机会，对被检查者而言，又可以发现他人的错误，加深了自己对诊断学技能的.印象，一举两得。
同时，特别强调体格检查不能只掌握内容及动作，更重要的是要真正掌握、领悟到其检查方法和检查结果。
如肺部听诊，不能只用听诊器在胸部随便放几个位置，要求学生按照一定顺序，真正听到呼吸音的变化。
老师逐个查看学生的检查情况，及时发现问题，及时解决。
1.2.5 强化临床常用诊疗技术训练 改革前，对临床上常用的诊疗技术，如胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术未作理论及实验教学，而这些都是学生在以后的临床工作中经常遇到的操作。
由于在校未进行训练，学生在实际操作时难免动作不熟练，加之精神紧张，往往操作失败。
为避免这种现象的发生，故将此列为教学内容。
教学时，先由教师讲解操作过程及注意事项，然后示教，最后让每个学生在模拟人身上反复进行操作演练，这样就对所使用的器具及每个操作过程有了全面的了解和掌握，将来在实际操作中就能做到从容、镇定且规范。
1.2.6 改进测评手段，提高教学质量 以往的诊断学成绩仅有单一的理论测试成绩，学生不重视技能教学，导致学生中出现高分低能现象。
因此，笔者将技能纳入考试成绩范围，尤其把体格检查作为重点考核项目。
体格检查的考核与执业医师考试衔接，把187项全身体格检查的基本项目分解成7大模块进行考核，每生抽一模块。
考试时学生相互检查，边操作边简要汇报检查结果，要求在规定时间内完成。
监考老师按评分标准现场评分，并当面向学生讲明扣分的依据及应注意的有关问题。
要求不合格的学生再进行训练，再补考，直至合格达标为止。
参照执业医师技能考试的做法，激发了学生的学习兴趣，提高了学生学习的积极性和主动性，取得了较好的效果。
2 结果�
实施此教学方法后，本课程结束时就下面8个问题进行问卷调查。
发放问卷调查表共计200份，收回有效调查表200份，回收率100%。
从调查表中得知，92.5%学生认为此教学法能增加学习的积极性，激发学习兴趣;90.5% 的学生认为能够促进问诊技巧;96%的学生认为能提高体格检查操作能力;95%的学生认为能构加强对临床常用诊疗技术掌握;94%的赞同此教学方法;86%的学生认为通过实验课内容，感觉收获很大。
教学方法改革问卷调查结果见表1。
3 讨论�
3.1 临床技能训练大大提高了学生的动手能力 诊断学是实践性实用性最强的学科，其最终的教学效果不但是学生获得了基础知识，更重要的是学生真正学会了其操作技能，真正会问诊和检查患者。
由于反复强调临床技能训练的重要性，绝大多数学生都能互相配合，主动认真训练。
考核中发现有少数学生经过训练后操作手法相当娴熟，甚至可与带教教师教学相媲美。
3.2 促进有效交流，提高学生心理素质 以往的考核中发现，部分学生理论讲得很好，但对其进行体格检查和临床诊疗技术考核时，完全是另一个样。
往往表现出一种紧张的心理反应，轻者呼吸心跳加快、双手发抖，严重者根本无法进行考试。
而通过面对面的沟通教学，强化训练以后，绝大部分学生考试时能沉着应战，操作熟练准确，顺利通过考试，并取得较好成绩。
3.3 存在的不足和补救措施 学生抽取的考核项目有限，不能完全反映培训的整体效果。
另外，模拟患者为学生，与真正的患者存在反差，学生无法体会到患者的阳性体征。
针对学生在操作培训和考核中出现的问题和缺陷，如肝、胆、脾触诊，心、肺叩诊时手法不到位，姿势欠佳等方面，需进行及时补救，这些都有待于在以后教学中改进和完善。
这次教改为日后的诊断学教学积累了宝贵经验，达到了预期的目的，形成有效的教学模式后，需在保持的同时进一步加以完善。
参 考 文 献�
[1] 路通政.诊断学实践技能教学改革尝试及效果评价[J].卫生职业教育,2004,11(22):105.�
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[3] 林一.由执业医师技能考试现状引发对诊断学教学的反思[J].卫生职业教育,2004,4(22):74.�
[4] 刘峰,董丽华,龚守良,等.从临床误诊率看诊断学教学改革的必要性[J].中国高等医学教育,2002,6:38.�
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