腹腔镜胆囊切除临床医学论文
1资料与方法
1.1病例资料
选择2008-2011年来我院行腹腔镜胆囊切除术的56例患者。男30例，女26例，年龄24～72岁，平均年龄55.6岁。其中胆囊炎伴胆囊结石44例，胆囊息肉12例。
1.2手术方法
术前严格选择患者，合理完善各项检查，控制血压<140／90mmHg，血糖<8mmol／L，术前均应用头孢类或喹诺酮类抗生素，术前12h禁饮食，常规放置尿管。均气管插管全麻，或者选择连续性硬膜外麻醉，建立CO2气腹，压力维持11—13mmHg，患者取头高脚低位，左倾30～40度。调整体位后，深入腹腔镜尽可能抵近胆囊颈部，利用镜身向左下方推移胃窦及十二指肠，观察胆囊三角区解剖结构，大体评估显露与操作难度，决定是否行TC。决定性TC后，置入腹腔镜，探查腹腔，如胆囊周围如有粘连，先行分离，显露Calot三角，辨认胆囊“三管一壶腹”关系游离出胆囊管，胆囊动脉后夹闭，切除胆囊。分离胆床应紧贴囊壁，先分离三角后壁，再分离前壁，分出胆囊壶腹与胆囊管交界部即可上钛夹。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。如胆囊管难于解剖出，可用电凝钩切开囊壁，取出结石，钛夹夹闭或缝扎胆囊管，行胆囊大部切除，残余胆囊黏膜电灼处理。对胆囊萎缩、胆囊三角粘连致密、炎症严重，分离出血多解剖实在困难或怀疑癌变者，应急时中转开腹；对胆囊分破、行部分切除和炎症重、渗出多的患者应盐水冲洗干净，放置腹腔引流管。
2结果
56例试行TC，其中53例(94.64％)成功。TC手术时间30~120min，术中出血约15～40ml，平均27oml。有一例术后胆漏的，因胆囊管太粗，两个钛夹对合钳夹不紧，术中放置引流管，10天后经引流管保守治疗治愈，有一例患者术后切口脂肪液化，经换药治疗两个月愈合。有一例术后三月复查B超疑似胆囊窝处残余结石，后反复对比术前多次B超和病史，考虑为钛夹伪像。有一部分患者出院较早，有炎症未清现象，故我们的`患者术后住院时间根据术前和术中所见的炎症轻重程度来确定，一般在4～7天，必要时延长。
3讨论
细菌性感染及化学性刺激会引起胆汁成分变化，致使胆囊炎症病变，该病发生率较高，仅次于阑尾炎病变，以女性发病居多，为外科常见性疾病之一。胆囊炎临床病症表现突出，主要有肠胃反应的恶心、呕吐，并伴随右上腹疼痛及发烧发热等。其中，疼痛在临床上表现持久。胆囊长期发炎导致病变为慢性胆囊炎，脏器表现为胆囊壁纤维增厚、疤痕收缩、囊腔可以进行完全闭合，这些临床表现都能引起胆囊功能消失及胆囊萎缩，理应广大患者重视。
我院使用TC近三年，经过省内医师带教并逐步掌握其技术，对各种情况也能合适处理，现总结如下：
①胆囊结石：当嵌顿结石与胆总管之间存在一定距离时，可以用施夹直接夹断胆囊管；当嵌顿结石位于胆总管开口处，可以丝线结扎胆囊管施夹，在近于胆囊总管处进行剪短总管；当嵌顿结石与胆囊管距离较短，可将胆总管结石慢慢挤出管内至胆囊，如若移动困难，也可直接行结石施夹，而后行胆囊管剪短。上述措施使胆囊管处于相对开放状态，以便顺利取石。
②萎缩性胆囊炎：首先应对三角位置的解剖关系进行辨明，尽量对胆囊管进行分离，随后进行施夹夹闭，如若不能分离不可强行分离；若胆囊壁与其周围解剖关系不能辨明时，可对胆囊部位进行部分切除，也可行缝针胆囊管结扎；如若胆囊壁与胆总管或右肝管粘结不紧密，可行完整切除胆囊，离断胆囊管。
③胆囊粘连：在肝脏与组织网膜粘结及肝下间隙封闭时，可行胆囊底肝缘锐性分离，剥离至胆囊颈，为防止脏器损伤及腹部出血，无需对肝十二指肠韧带部结构进行过多分离。
我院属乡镇卫生院，技术相对滞后，于2008年引进腹腔镜系统，随后院请省内著名专家对我院医师进行带教手术，医院提供病员，于每月进行临床带教诊治。从2008年至今，我院已成功治愈56例患者，无并发症发生，现今我院医师已完全掌握该技术。近3年临床显示TC可行性高，术后效果显著，一致认为TC对治疗胆囊性疾病可行、安全、有效。
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