民事起诉状

时间：2025-11-03 09:34:44 起诉状我要投稿

（实用）民事起诉状15篇

民事起诉状1

　　原告：姓名，性别，族别，xx年xx月xx日生，住，身份证号码：，电话：。

　　被告：姓名，性别，族别，xx年xx月xx日生，住，身份证号码：，电话：。

　　诉讼请求：

　　1、请求判令解除双方的婚姻关系；

　　2、请求判令婚生子归原告抚养，被告每月支付xx元抚养费；

　　3、请求判令位于房产归原告所有；/请求判令分割夫妻双方在婚后共同购买的位于房产；/请求判令分割位于房产，婚后共同按揭及增值部分；

　　4、请求判令分割夫妻双方在婚后共同购买的车牌号为的xx牌车辆/婚后共同按揭部分；

　　5、请求判令夫妻共同存款xx元；

　　6、请求判令分割被告证券公司账号为账户中的总资产；

　　7、请求判令分割夫妻双方在婚后购买的理财保险/基金

　　xx元；

　　8、请求判令分割被告婚后住房公积金账户中累计余额元；

　　9、请求判令分割被告婚后养老金账户个人缴费累计余额

　　xx元；

　　10、请求判令分割被告婚后取得的'企业年金xx元；

　　11、请求判令分割婚后产生的债权xx元；

　　12、请求判令分割其他财产：

　　13、请求判令被告承担婚后共同债务xx元；

　　14、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：

　　原、被告于xx年相识，双方于xx年xx月xx日在民政局登记结婚，于xx年xx月xx日育有一子/女，取名（身份证号码：）。

　　婚后双方因性格不合，产生矛盾无法调和/被告屡次对原告实施家庭暴力/自xx年起双方常年两地分居/被告与他人同居/发生不正当关系/被告未能尽到一个做父亲/母亲的职责。

　　由此导致夫妻感情彻底破裂，无法继续共同生活。故原告现依法要求解除双方间的婚姻关系，请求判令婚生子归原告抚养，被告支付抚养费用。依法分割共同财产，望贵院依法支持原告诉请。

此致

　　x人民法院

　　具状人：

　　20xx年xx月xx日

民事起诉状2

　　原告：xx，男，19××年××月×日生，×族，住址：东莞市××区××路××号××室，联系xx

　　被告：xx，男，19××年××月×日生，×族，住址：市××区××路××号××室。联系xx

　　请求事项：

　　1、判令被告支付原告欠款人民币xx元。

　　2、诉讼费用全部由被告承担。

　　事实与理由：

　　原告与被告系商业合作关系。被告欠原告货款，至20xx年xxxx月xxxx日止，累计欠款数额达人民币xx元。但是，还款期限届满，被告迟迟不还款。

　　原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的'合法权益，依照《中华人民共和国合同法》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

　　此致!

　　东莞市xx人民法院

　　起诉人：

　　xx年xxxx月xxxx日

民事起诉状3

　　原告：_____________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，工作单位____________住址____________一般为户口所在地，也可为现居住地

　　被告：___________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，

　　工作单位住址：_________________即你出租给他的房屋地址合同纠纷如何起诉状

　　诉讼请求

　　1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(数额)。

　　2、请求判令解除原被告间的租赁合同。

　　3、请求返还原告所有的屋内家具一套，价值约________________元。

　　4、本案诉讼费由被告承担。

　　事实和理由

　　____________年____________月____________日，原告与被告签订了房屋租赁协议，约定将________________的房屋租赁给被告使用，并约定每月支付租赁费用_____________元，原告收取押金_________________元。被告于_____________时间开始向原告付款，但自____________年____________月____________日开始，被告停止支付房屋租金，____________年____________月____________日，原告发现被告还私自将原告租赁房屋内的'一套家具搬出。原告多次请求被告支付房租及返还家具，均遭到被告的拒绝。原告无奈之下，起诉至贵院，望贵院审清事实，判如诉请。

　　此致_

　　____________人民法院(房屋所在地)

　　具状人：_____________(原告姓名)

　　时间：_________________

民事起诉状4

　　原告：

　　住所地：

　　负责人：_________

　　联系方式：

　　被告：

　　住所地：

　　法定代表人：贺职务总经理

　　被告：李，男，汉族，生于19 年7月14日，现住于成都市金牛区路1号4栋单元楼5号

　　案由：买卖合同纠纷

　　诉讼请求

　　1、请求贵院判令被告向原告支付货____元，以及从20年6月19日起至款清之日时止按人民银行同期贷款利率计算的`资金利息（利息暂定为一万元）。以上合____元。

　　2、本案诉讼费、保全费由被告承担。

　　事实与理由

　　20______年______月______日，原被告签订供销合同，合同约定原告向被告1承建的项目供给模板木方建材。原告按照合同约定履行完毕了供货义务。20年______月19日双方进行结算，确认货款总额____元。同时被告2在结算单上签字确认。后原告多次要求被告支付货款，被告均拒绝推诿。

　　原告认为，被告的行为已经违反了合同约定，故此，原告特依据民事诉讼法的相关规定，向贵院提起诉讼，望贵院依法判决。

　　此致

　　区人民法院

　　具状人：

　　20______年______月______日

民事起诉状5

　　原告：张XX，女，19xx年X月X日生，汉族，住XX省XX市XX区XXX，联系电话：XXXXXX

　　被告：王XX，女，19xx年X月X日生，汉族，住XX省XX市XX街道XX号，联系电话：XXXXXX

　　请求事项

　　1、请求判令被告立即偿还原告借款XXXXX元，并按银行同期贷款利率标准支付上述借款自20xx年1月1日起至实际清偿之日止的逾期利息;

　　2、被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由

　　原、被告系同学关系，20xx年11月20日，被告王XX向原告借款XXXX元用于其经营服装店所需，此款双方约定于20xx年12月底前偿还。借款到期后，原告多次向被告催要上述借款，被告均以种种理由进行推托。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院依法支持原告诉讼请求。

此致

　　XX市XX区人民法院

　　具状人：xxx

　　xx年xx月xx日

民事起诉状6

　　原告：_________________马__________，男，汉族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________乡__________村__________组1号,代理律师电话：_________________

　　被告：_________________法定代表人：______________，任该公司总经理职务

　　被告：_________________项__________，男，汉族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________镇__________村__________组73号

　　诉讼请求：_________________

　　一、依法判令第一被告立即支付原告保险金117940.9元;

　　二、依法判令第二被告在第一被告应付给原告117940.9元的保险金免赔或不赔的部分向原告支付赔偿金;

　　三、依法判令两被告承担本案诉讼费。

　　事实与理由：_________________

　　年__________月__________日原告同第一被告签订了机动车保险合同壹份，约定原告将自有的`皖P_____________(发动机号码为：_________________A4_____________51)__________牌小型轿车交由第一被告承保。机动车损失保险额为53900元、第三者责任险为20万且不计免赔。保险期间自_____年______月______日0时起至_____年______月______日24时，原告于当日向第一被告全额支付了保险费。

　　_____年______月______日18时30分，原告驾驶该车沿县道003线由狸桥方向往宣城市区方向行驶，当车行至14km+500m处，与前方右侧岔路第二被告_______________驾驶的永久牌自行车自右向左横过道路过程中，避让不及发生碰擦，造成第二被告_______________受伤，两车不同程度受损的交通事故。该起事故经宣城交警__________大队认定原告负该起事故的主要责任，第二被告_______________负该起事故的次要责任。事故发生后，第二被告_______________被送至宣城__________医院接受治疗，期间原告共支付医疗费合计114440.9元，原告因该起事故支付施救费200元，检测费100元，车辆维修费3200元。事故发生后原告向第一被告报告了保险事故，第一被告到现场进行了勘察，但直至今日不向原告理赔。

　　原告认为：_________________依照原告同第一被告所订立的保险合同，该车在保险期间发生交通事故理应由第一被告予以赔付。依照保险法的规定原告已经支付了相关医疗费用给第二被告，且相关车辆损失已经实际发生，第一被告理应将保险金支付给原告。第二被告对本起事故发生亦具有一定的过错，理应担负起相应的责任。

　　综上，为维护原告合法权益，特具状至贵院，恳请贵院能依法支持原告诉讼请求。

此致

　　宣城市宣州区人民法院

　　具状人：______________

　　_____年______月______日

民事起诉状7

　　原告：__________________有限公司

　　住所地：__________________

　　统一社会信用代码：____________

　　法定代表人：__________________

　　职务：________________________

　　联系电话

　　被告：_____________科技有限公司

　　住所地：______________________

　　统一社会信用代码：____________

　　法定代表人：__________________

　　职务：_______________________

　　联系电话：____________________

　　被告：__________________，男，__________年_____月_____日出生

　　_______________有限公司业务经理，公民身份号码：________________

　　住X省X市X镇X村X号：_____________

　　联系电话：______________________

　　案由：买卖合同

　　诉讼请求

　　1、依法判令解除原告_______________科技有限公司与第一被告北京B科技有限公司在_____年_____月_____日签订《供销合作协议》。

　　2、依法判令第一被告_______________科技有限公司偿还原告_______________科技有限公司欠款__________元及逾期付款利息(以__________元为本金，按中国人民银行发布的金融机构同类同期人民币贷款基准利率，自_____年_____月_____日计算至被告实际付清之日止，现计算至_____年_____月_____日，即__________元)。第1、2项合计为__________元。

　　3、依法判令原告_______________市科技有限公司有权以第二被告X持有的第一被告__________科技有限公司X%的股权(以质押登记为准)折价或者拍卖、变卖所得的.价款在质押担保范围内享有优先受偿权。

　　4、依法判令第一被告__________科技有限公司承担本案的全部诉讼费用，第二被告_______________承担连带给付责任。

　　事实和理由

　　20xx年xx月xx日，原告__________科技有限公司(以下简称“A公司”)与第一被告__________科技有限公司(以下简称“B公司”)签订《供销合作协议》(以下简称“协议”)，协议中约定：_____________公司支付预付款给B公司，B公司收到预付款后优先供货给A公司；如B公司无法按合同约定数量供货，双方无条件解除合同，B公司应在五个工作日内退还剩余预付款。

　　合同签订后，第二被告__________将其在__________公司_____%的股权对B公司应履行协议中的合同义务及违约责任给A公司造成的损失提供质押担保并登记备案。

　　X年X月底，B公司不但无缘由的拒绝供货，还将货物优先供货给其他客户。A公司自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日先后支付给B公司预付款__________元，但只拉运__________元货物。自A公司在X年X月X日最后一次提货，B公司尚欠预付款X元需退还给A公司。B公司单方面毁约的违约行为致合同履行不能，理应承担返还预付款及支付预付款利息的责任。虽经A公司多次催收，B公司对此置之不理，X也拒绝承担股权质押担保责任。为此，原告提出上述诉讼请求，望贵院予以支持，以维护原告的合法权益。

此致

　　__________区人民法院

　　具状人：_____________

　　_____年_____月_____日

民事起诉状8

　　原告：王××，男，住×市×区×街×号，电话：×

　　被告：张××，男，住×市×区×街×号，电话：×

　　诉讼请求：

　　1、依法判决被告支付原告租金60307.7元及利息（暂计至20X年12月，共6个月）。

　　2、依法判决被告支付原告违约金32000元。

　　3、依法判决原告不返还被告保证金32000元。

　　4、本案所有诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年1月29日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从20xx年2月5日至20xx年2月5日，月租金16000元，每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金32000元作为保证金，若被告拖延交租超过5天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金32000元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从20xx年10月开始拖欠原告租金共计60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于6月8日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的'租金。

　　综上所述，原告认为，原告与被告之间的房屋租赁合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理应依约及时支付租金给原告。但是，被告却无理拒不支付租金至今。由于被告不能依约支付租金给原告，致使原告合同目的无法实现。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。

　　此致

　　××市人民法院

　　具状人：

　　20xx年6月25日

民事起诉状9

　　原告：

　　身份证号：

　　住址：

　　被告一：

　　法定代表人：

　　地址：

　　被告二：

　　身份证号：

　　住址：

　　诉讼请求：

　　1、请依法判令两被告连带偿还原告人民币150万元的.借款；

　　2、请依法判令两被告连带支付原告借款利息和逾期还款利息共计254700元人民币（其中借款利息182700元人民币，逾期利息72000元人民币，统一暂计至20xx年3月31日）；

　　3、请依法判令两被告承担本案诉讼费

　　事实与理由

　　20xx年1月14日，原、被告双方签订《借款合同》，约定被告一向原告借款150万元人民币用于公司经营，借款期限为1年，由被告一出具收据之日起计算，被告一与当日就出具了收据，故《借款合同》自20xx年1月14日起生效。

　　《借款合同》第三条约定借款利息按（年息24%/年X实际月份）收取；第八条约定逾期归还的，按（24% X1.2）/年计算逾期利息；第六条约定被告二为被告一向原告的借款行为负个人连带责任担保。

　　依《借款合同》约定之上述情形，原告多次向两被告催收借款和利息，却至今未能收回相应款项。特向贵院提起诉讼，恳请贵院根据《合同法》、《民事诉讼法》的有关规定，依法判允原告的全部诉讼请求。

　　此致

　　人民法院

　　具状人：

　　20xx年月日

民事起诉状10

　　原告：_________，性别：____，____族，________年____月____日出生，籍贯：__________，住址：_______________，联系电话：____________ 。被告：_________，性别：____，____族，________年____月____日出生，籍贯：__________，住址：_______________，联系电话：____________ 。诉讼请求：风险提示：

　　诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

　　另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的.一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

　　1、判决被告返还原告借款____元。

　　2、判决被告支付借款利息____元。

　　3、判决被告承担本案的诉讼费。事实与理由风险提示：

　　诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

根据《民法典》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

　　______人民法院

　　具状人：______

　　________年____月____日

民事起诉状11

　　原告：xxxx，男，汉族，xxxx年9月15日出生，xxxx村村民，手机：139XXXX5776。

　　被告：xxxx，男，汉族，xxxx年12月15日出生，xxxx村民，手机：157XXXX3589。

　　起诉请求：请求通过法律途径由被告人支付原告为其装修房余款贰仟伍百元人民币。

　　事实与理由：20xx年秋季八、九月份，原告与邻村贺红岐及其妻子受被告委托，为其装修房子四间，油漆门窗10间，工料全包，当年九月底完工被告验收无误后双方确定工料合计九千五百元人民币。

　　做工期间被告付材料费贰仟元整，完工后被告说银行存款未到期只支付三千元整，一直到20xx年12月份被告又支付贰千元整。后原告多次向被告追讨剩余款均遭到被告无理回绝，拒不付款给原告。

　　此致

　　xxxx人民法院

　　起诉人：xxxx

民事起诉状12

　　原告：xx，男，xx岁，住所地：xx。现居住地：xx。电话：

　　被告：xx，男，xx岁，住所地：xx，电话：

　　诉讼请求：

　　1、判决被告偿还欠款900，000元。

　　2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日，原债务人xx将欠原告的人民币九十万元债务转移给被告，被告同意承受，并当场向原告出具还款承诺书承诺：20xx年xx月xx日归还欠款，若不能归还，则以其所有的房屋直接作价偿还。原告也表示同意。然而，被告既未在约定期限内偿还债务，也不按约定将其房屋过户至原告名下，其行为严重损害了原告的合法权益。

　　综上，为维护自身合法权益，原告依据我国《民法通则》、《合同法》及《民事诉讼法》等有关法律的`规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判决。

此致

　　人民法院

起诉人：

　　年月日

民事起诉状13

　　原告：陈××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：于××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：李××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。

　　被告：中国xx财产保险股份有限公司天津市××支公司（以下简称“保险公司”），地址：天津市××区×××道×号。

　　诉讼请求：

　　一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%，总计1144087.52元：（以下三项总计1430109.40元）

　　1、医疗费194976.90元，误工费57767.6元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；

　　2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费78188.5元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；

　　3、后续治疗费175985.40元。

　　二、请求判令被告于××赔偿原告陈x明精神损害抚慰金100000元；

　　三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任；

　　四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

　　五、诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年4月11日19时许，被告李××驾驶于龙海所有的津CC××××号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津A×××××号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，李××负此次事故的主要责任，原告陈××负此次事故的次要责任。

　　原告的`伤情，经医院诊断为：

　　1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；

　　2、继发性脑干损伤、脑疝；

　　3、右额硬膜外血肿；

　　4、右额脑挫伤；

　　5、左颞、右枕颅骨骨折；

　　6、肺挫伤；

　　7、鼻骨骨折；

　　8、阴囊软组织损伤；

　　9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。

　　到起诉时至，原告尚不能康复出院。

　　经查，该肇事车辆是由被告于××雇佣被告李××驾驶的。被告于××在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

　　但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李××与于××拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。

　　原告认为，被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李××存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

　　综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

此致

　　天津市××区人民法院

　　具状人：

　　20xx年×月3日

民事起诉状14

　　原告：

　　性别：

　　民族：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　被告：

　　性别：

　　民族：

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　诉讼请求：

　　1.判令被告返还剩余房屋租赁费用人民币壹万元整，设施保证金人民币壹仟元整;

　　2.判令被告返还上述款项的利息所得;

　　3.判令本案诉讼费用由被告承担。

　　事实和理由：原告与被告于20xx年8月10日签订房屋租赁合同，租赁被告位于xxxxx的整体院落，用于开办幼儿园。租赁期为：20xx年8月10日至20xx年8月10日止。(附《房屋租赁合同》)

　　20xx年5月3日xxx村拆迁办入住，动员租赁户开始拆迁工作。20xx年5月20日，周边租赁户全部搬完。为积极配合市城中村改造的拆迁工作，加上周边环境污染、幼儿安全难以保障，幼儿园不能继续开办，我园于5月底正式放假。(附：幼儿园当时的放假通知)

　　20xx年6月1日，幼儿园正式开始搬迁，搬空后根据合同让被告验房，并解除原《房屋租赁合同》(合同条款规定：合同期间如因国家政策性变动所造成的'合同终止，由甲方提前通知乙方并无条件退还给乙方剩余时间的租赁费用)。被告以各种理由推逶逃避，拒不按合同执行，退还剩余房费壹万元整，以及设施保证金壹千元整,合计人民币壹万壹仟元整。直至20xx年6月11日，在原告多次找被告协商无果的情况下，因饱受身心疲惫，原告无奈只得拿起法律的武器保护自己的合法权益。请法院帮助讨回2月房费壹万整以及房屋保证金壹仟元整，以及上述款项的利息所得。

　　此致

敬礼！

　　xxxxx区人民法院

　　附：合同副本壹份。

　　本诉状副本壹份。其它证明文件叁份。

　　原告人：_______(盖章)

　　20xx年6月13日

民事起诉状15

　　附带民事诉讼原告人:吴×,男,40岁,汉族,x x市人,大学文化,××有限责任公司总经理,住××市××区××街××号.

　　附带民事诉讼被告人:陈×,男,27岁,汉族,x x市人,初中文化,无业游民,住××市×x区××街x x号.

　　诉讼请求

　　诉请法院判令被告人:

　　1.赔偿原告人医疗费、鉴定费等人民币6500元

　　2.退还全部被抢财物.

　　事实与理由

　　xxx年4月16日,被告人陈×乘被害人外出之机,撬门进人××市××区××街××号原告告人家中盗窃,窃得现金1000元,x×牌××型手机一部,价值20xx元.当其偷到财物欲逃离时,适逢被害人回家,被害人大喊抓贼并与被告人搏斗.被告人用花瓶砸被害人的头部,致使被害人头部负伤.被告人将被害人砸伤后携带赃物逃离.经法法医鉴定,原告人为轻微伤.被告人陈××抢劫一案,经××市×x区公安分局侦查终结,xxx年5月17日,x×区人民检察院已将本案向××区人民法院提起公诉.

　　被告人的`犯罪行为,给原告人造成了下列物质损失:

　　(1)被告人陈××在原告人家中抢走人民币1000元;××牌x×型手机一部,价值人民币20xx元.

　　(2)原告人为治疗伤势花费住院费、医药费、护理费、营养费、鉴定费、交通费等共计人民币6500元.

　　综上所述,原告人上述经济损失,完全是由被告人的犯罪行为所造成,为此,依据《刑事诉讼法》的的相关规定,特向你院提起附带民事诉讼,请一并审理。

　　证人姓名和住址,其他证据名称、来源

　　××区人民医院病历、医药费、住院费、护理费、车票等原件共12张.

　　此致

　　x x区人民法院

　　附带民事诉讼原告人:吴×

　　xxx年5月19日

　　附:1.本诉状副本1份;

　　2.证据12件.