民事起诉状

时间：2023-12-24 07:51:32 起诉状我要投稿

(精选)民事起诉状

　　民事起诉状篇1

　　原告：张--，男，汉族，1979 年 5月5 日出生，住址：泰安市泰山区--街8号，现住泰安市岱岳区--小区3号楼2单元402室。

　　被告：郑--，男，汉族，1961 年8 月2 日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2层东户，身份证号：3709021961080----

　　被告：郑--，女，汉族，1967 年 8 月17 日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2层东户，身份证号：37090219670817----

　　被告：郑--，男，汉族，1985 年 9 月1日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2楼东户，身份证号：37090219850901---- 电话：1361538-----

　　诉讼请求

　　1、请求人民法院依法判令被告郑--、郑--立即偿还原告借款 60万元，被告郑--承担连带清偿责任。

　　2、诉讼及保全费用由二被告承担。

　　事实与理由

　　20xx年3月10日，被告郑--、郑--向原告借款60万元，约定借款期限2个月，如到期不还，自愿将商场巷---宿舍南楼东单元2层东户93.08平方米住宅一次性赔付给张永，担保人为被告郑--。有字据为证。到期后经原告多次催要，被告均以种种不当理由拒绝履行还款义务，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请贵院依法从速判决。

　　此致

　　泰安市泰山区人民法院

　　具状人：

　　年月日

　　民事起诉状篇2

　　原告：_____________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，工作单位____________住址____________一般为户口所在地，也可为现居住地

　　被告：___________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，

　　工作单位住址：_________________即你出租给他的房屋地址合同纠纷如何起诉状

　　诉讼请求

　　1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(数额)。

　　2、请求判令解除原被告间的租赁合同。

　　3、请求返还原告所有的'屋内家具一套，价值约________________元。

　　4、本案诉讼费由被告承担。

　　事实和理由

　　____________年____________月____________日，原告与被告签订了房屋租赁协议，约定将________________的房屋租赁给被告使用，并约定每月支付租赁费用_____________元，原告收取押金_________________元。被告于_____________时间开始向原告付款，但自____________年____________月____________日开始，被告停止支付房屋租金，____________年____________月____________日，原告发现被告还私自将原告租赁房屋内的一套家具搬出。原告多次请求被告支付房租及返还家具，均遭到被告的拒绝。原告无奈之下，起诉至贵院，望贵院审清事实，判如诉请。

　　此致_

　　____________人民法院(房屋所在地)

　　具状人：_____________(原告姓名)

　　时间：_________________

　　民事起诉状篇3

　　原告：某某某

　　被告：某某某

　　被告：某财产保险股份有限公司

　　被告：某某某

　　诉讼请求：

　　1、要求四被告承担原告因交通事故的造成的人身伤害损失，共计人民币881973元，其中被告某财产保险股份有限公司昆明高新支公司在保险责任限额范围内先予赔偿。

　　2、由四被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　20xx年11月13日03时42分，被告某某某驾驶赣G02562号“乘龙”牌货车运载水泥管，由官渡区大板桥前往盘龙区石关村，原告某某某乘坐与副驾驶位置。被告某某某驾车延昆明市X003线由南向北行至昆明市第二人民医院附近路段时，遇违章临时停放于路上的被告某某某驾驶的云A96007号货车，某某某未开启危险报警闪光灯，某某某临危发现避让不及，与某某某车相撞，原告某某某受重伤，腿部当场离断。事后查明，被告某某某驾驶赣G02562号“乘龙”牌货车超载，并且车辆超期未车检(车检有效期至20xx年6月)。本交通事故事后经过第六交警大队(昆公交认字[20xx]第00399号)认定为被告被告某某某承担主要责任, 被告某某某承担次要责任，原告某某某无责任。

　　原告某某某受伤后被120急救车送往五三三医院救治，而原告经济能力有限，致使无法得到最好救治，右腿截肢到大腿部，需要长期的护理，此处交通事故造成了原告及其家庭的`巨大损失。后经云南正大法医司法鉴定中心鉴定为五(伍)级伤残，并且丧失劳动能力、后期医疗费用为4000元、伤残器具费鉴定为20000元(每3年换一次);经过本次事故，作为家庭主要劳动力的原告某某某丧失了大部分劳动力，而家庭内有老父母需要其赡养，两子女需要抚养。

　　根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，被告对本案原告应承担以下民事责任：

　　1、伤残赔偿金：23236元×20年×60%=278832元

　　2、住院医疗费：157716.44元

　　3、护理费：120元×67天= 8040元;住院伙食补助费：100元×67天 = 6700 元;营养费：100元×67天= 6700元;此项共计：21440元

　　4、交通住宿费：3761元

　　5、被扶养人生活费【(按照上一年度武汉市城镇居民人均消费性支出计算、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，本项按被抚养人的住所地的相关标准计算)】：原告父母(母钱某某1938年6月3日出生，父沈某某1939年2月8日出生)生活费15750元/年×5×2÷2×0.6(2老人，75周岁以上)= 47250元;原告儿子沈某某(20xx年3月18日出生)生活费：15750元/年×5÷2 ×0.6 = 23625元;原告女儿沈某(1999年10月26日出生)生活费：15750元/年×3÷2×0.6 =14175元，本项合计：85050元(根据)

　　6、误工损失费：(82772元÷12月÷21.75工作日)×187天 =59304元。(按照批发和零售业在岗职工平均工资82772元计算，计算定残之日前一天)

　　7、精神损失费：20000元

　　8、司法鉴定费：2500元

　　9、残疾辅助器具费：20000元×12=240000元(现年43岁，计算至75周岁，每3年换一次)

　　10、残体火化费：370元

　　11、律师代理费：13000元

　　以上各项费用共计：881973元人民币。

　　依据昆公交认字[20xx]第00399号交通事故认定书的责任认定，对于上述赔偿总额，作为车主某某某提供的车辆未检测合格，按照相关法律规定，应当与被告某某某承担相应连带责任，被告某某某应该按照交通责任认定书上认定的次要责任对原告进行赔偿。

　　另根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条的规定，对于上述的总赔偿额，被告大地保险公司应该在保险责任限额范围内先予赔偿。

　　本案交通事故发生后，原告与四被告就相关费用未达成一致意见，原告无奈，只得向贵院提起民事诉讼，望贵院能依法裁判，保护原告的合法权益。

　　具状人：付某

　　XXXX年XX月XX日

　　民事起诉状篇4

　　原告：xxxx，男，汉族，xxxx年9月15日出生，xxxx村村民，手机：139XXXX5776。

　　被告：xxxx，男，汉族，xxxx年12月15日出生，xxxx村民，手机：157XXXX3589。

　　起诉请求：请求通过法律途径由被告人支付原告为其装修房余款贰仟伍百元人民币。

　　事实与理由：20xx年秋季八、九月份，原告与邻村贺红岐及其妻子受被告委托，为其装修房子四间，油漆门窗10间，工料全包，当年九月底完工被告验收无误后双方确定工料合计九千五百元人民币。

　　做工期间被告付材料费贰仟元整，完工后被告说银行存款未到期只支付三千元整，一直到20xx年12月份被告又支付贰千元整。后原告多次向被告追讨剩余款均遭到被告无理回绝，拒不付款给原告。

　　此致

　　xxxx人民法院

　　起诉人：xxxx

　　民事起诉状篇5

　　原告：__________________

　　被告：__________________

　　诉讼请求：

　　请求人民法院依法判决：

　　1、解除原、被告签订的《住宅室内装饰装修工程施工合同》;

　　2、被告退还原告已付装修款__________元人民币，被告的经营者以个人财产对_____万元承担责任;

　　3、被告承担本案诉讼费。

　　事实及理由

　　__________年_____月_____日原、被告签订住宅室内装饰装修工程施工合同》，约定被告对原告__________房屋进行室内装修，工程日期为_____月_____日至_____月_____日，签订合同当日原告支付了_____元装修款。

　　__________年_____月中旬，被告停工，导致房屋装修无进展。原告多次催被告动工，被告承诺开始装修，并与原告在_____月_____日签订《关于住宅室内装饰装修工程施工合同的补充协议》，约定_____月_____日还未完工交付的，被告应无条件全额退还合同价款并将房屋钥匙交给原告。

　　被告在签订补充协议之后，一直也没有开始装修，经多次催促，被告均是停工状态，现原告根据双方的'约定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，提起诉讼，请求人民法院支持原告诉讼请求。

此致

　　____________________人民法院

　　具状人：__________________

　　__________年_____月_____月

　　民事起诉状篇6

　　原告:阿凤,女,出生,汉族,无职业,现住阜新市某区,电话:____________

　　被告:阿学,男,出生,汉族,个体,现住址同原告.电话:____________

　　诉讼请求

　　一、坚决要求与被告离婚；

　　二、婚生女阿美归原告监护抚养,由被告一次性给付抚养费；

　　三、依法分割夫妻共同财产；

　　事实与理由

　　我与被告于1987年经人介绍相识,1991年结婚.婚生一女阿美,1992年1月28日出生,现就读于阜新某中学.

　　我与被告结婚初期感情尚可,结婚半年后,因性格原因及生活琐事双方经常吵架,原告多次遭到被告打骂..为此我曾于20xx年11月份起诉离婚,经法院20xx年12月份调解结案.此后,我与被告一直分居,加上以前分居的时间,已连续长达42个月,双方感情仍没有任何改善.

　　以上事实足以说明我们夫妻感情确已破裂,夫妻关系名存实亡.维持这样的夫妻关系,双方都痛苦,对正在高中就读的`孩子成长更不利.另外,被告多年来一直不负家庭责任,在从事个体饭店经营收入很高,但从未向家中交付,并有意隐瞒收入,而且其居住地点也不固定.婚姻存续期间尚且如此,如果离婚判决其分期给付子女抚养费,将会是一纸空文,根本无法执行.所以我要求被告一次性给付抚养费..综上,请人民法院支持原告诉讼请求,维护我及女儿的合法权益.

　　阜新市某区人民法院

　　起诉人:________

　　____年____月____日

　　民事起诉状篇7

　　说明：

　　我国《民事诉讼法》第112条规定：“人民法院接受起诉状或者口头起诉，经审查，符合本法规定的受理条件的，应当在7日内立案；不符合本法规定的受理条件的，应当在7日内通知原告不予受理，并说明理由。”

　　我国法院中在民事方面分别设立经济庭和民庭审理普通民事案件和经济案件（主要是指即法人或其他组织提起民事诉讼的'案件），下面即为法人或其他组织所用的民事起诉状格式。因为经济诉讼的特殊性，所以要求原告方必须给出其银行帐号、工商核准登记号以及企业性质、经营范围和方式等内容，以便法院取证、联系。

　　格式：

　　原告名称：

　　地址：

　　法定代表人（或代表人）姓名：

　　职务：

　　电话：

　　企业性质：

　　商登记核准号：

　　经营范围和方式：

　　开户银行：

　　帐号：被告名称：

　　地址：法定代表人（或代表人）姓名：

　　职务：

　　电话：诉讼请求：事实和理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址此致

　　人民法院（附：本诉状副本份。）

　　起诉人：

　　年月日

　　民事起诉状篇8

　　原告：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住xxxx

　　委托代理人xx ，xxx 律师事务所律师。

　　被告：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住xxxx

　　诉讼请求：

　　1、请求法院依法判决被告偿还本金人民币壹拾伍万元整(￥150,000.00元)及到期未归还借款的`利息人民币

　　2、判令本次诉讼所有费用由被告承担。

　　事实和理由

　　20xx年12月原告个人借款人民币壹拾伍万元整给xx公司，约定还款期限为年月日，利息按计算。由于xx公司到期无力还款，该公司股东xx、xx、xx、xx于20xx年6月27日在xx责任公司达成协议，约定原告借给xx公司的借款由被告xx、xx分两次偿还，还款时间为20xx年1月30日还款人民币75000.00元，20xx年6月30日还款人民币75000.00元，被告xx承担连带责任保证，并有见证人和见证。

　　现约定的还款期限已届止，被告并未向原告支付所述借款，原告多次催收讨要无果，现原告代文东为维护自己合法权益，特根据相关民事法律诉至贵院，请求贵院支持为盼。

　　此致

　　xx人民法院

　　具状人：xx

　　2XXX年7月4日

　　附：

　　1、起诉状副本3份;

　　2、原告身份证复印件1份;

　　3、贵阳鑫富商贸有限公司出具的《收款收据》复印件1份;

　　4、被告出具的《还款承诺书》复印件1份。

　　民事起诉状篇9

　　原告：

　　住址：

　　被告：

　　住址：

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元；

　　二、赔偿原告车辆损失费______元；

　　三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元；

　　四、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　_____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经_____路、________路路口时，遭遇被告____驾驶的车（牌号为____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的.自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“__________________，属____级伤残”（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　________人民法院

　　原告：_________

　　_____年____月____日

　　附：

　　起诉状副本____份；

　　证据材料副本____份。

　　民事起诉状篇10

　　原告：广西XX药业有限责任公司

　　法人代表：李##，系该公司总经理

　　地址：桂林市##路##号

　　电话：

　　开户银行：

　　账号：

　　被告：海口XX医药公司

　　主要负责人：王##

　　地址：海口市##路##号

　　电话：

　　开户银行：

　　账号：

　　被告：海口XX医药公司经营部

　　法人代表：

　　地址：

　　诉讼请求：

　　1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币XX元整及利息（利息从XXXX年XX月XX日至还款之日止，按银行同期利率计算）；

　　2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。

　　事实及理由：

　　XXXX年XX月，广西XX药业有限责任公司海口办事处XXX受公司委托，与海口XX医药公司经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠广西XX药业有限责任公司货款人民币XXXX元整。同年XX月XX日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：广西XX药业有限责任公司为海口XX医药公司经营部提供“XXX”（3粒×1.2g）XX盒×XX件，每盒单价为XX元，计人民币XXXX元整；“XXXX”（6粒×1.2g）300盒×10件，每盒单价为XX元，计人民币XXX元整，总计货款人民币XXXX元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币XXXX元整。

　　合同生效后，原告按合同全面履行了自己的.义务，但海口XX医药公司经营部却未按合同规定，在XXXX年XX月XX日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但海口XX医药公司经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

　　原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而海口XX医药公司经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。海口XX医药公司经营部属于海口XX医药公司的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，海口XX医药公司对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币XXXX元整及利息。

　　此致

　　海口市XX区人民法院

　　具状人：广西XX药业有限责任公司（盖公章）

　　法人代表：XXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：1.本诉状副本2份；

　　2.法人代表身份证明书1份；

　　3.书证复印件3份。

　　民事起诉状篇11

　　原告：________，男，______年___月___日出生，汉族，_____省_____市_____县人，现住________________，身份证号：________________，电话：_______________。

　　被告一：________，男，______年___月___日出生，汉族，_____省_____市_____县人，现住________________，身份证号：________________，电话：_______________。

　　被告二：__________公司，住所地：________________，法定代表人：________________，联系电话：_______________。

　　被告三：__________保险公司，住所地：________________，负责人：________________，联系电话：_______________。

　　风险提示：

　　诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

　　另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

　　诉讼请求事项：

　　1、判令被告_________、_______________公司赔偿原告误工费_______元、护理费_______元、交通费_______元、住院伙食补助费_______元、营养费_______元、后续治疗费_______元、伤残等级司法鉴定费_______元，共计_______元。

　　2、被告_________保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任；

　　3、由三被告承担本案全部诉讼费。

　　风险提示：

　　诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

　　事实和理由：

　　______年___月___日_____时_____分许，被告_________驾驶被告_______________公司所有的_____________号轿车在_________路倒车时，未确保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受伤的交通事故。该事故经__________县公安交通警察大队出具_______字[_______]第_______号《交通事故责任认定书》认定：被告_________应负事故的全部责任。（见证据1）

　　_____________号轿车已在被告_________保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为_____________________。（见证据2）

　　事故发生后，被告_________在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用_____________号轿车与原告原告_________家属一起将伤者原告_________送往______________医院进行治疗___天，被告_________已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告______________骨折，医嘱出院后卧床休息___个月。（见证据3）

　　原告原告_________于______年___月___日经______________司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费_______元，自受伤之日起全休___个月。”（见证据4）。

　　综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的'基础上依法支持原告的诉讼请求。

　　此致

　　______________人民法院

　　具状人：________

　　 ______年___月___日

　　风险提示：

　　提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

　　注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

　　另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

　　附件：

　　证据1：交通事故认定书；

　　证据2：保险单；

　　证据3：医疗费用单据；

　　证据4：______司法鉴定结论

　　民事起诉状篇12

　　原告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

　　住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。

　　被告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，

　　住址：____________。联系电话：_________。

　　诉讼请求：

　　1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；

　　2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。

　　事实及理由

　　_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。

　　事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的.主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。

　　现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。

　　基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。

　　综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

　　____________人民法院

　　具状人：____________

　　_____年_____月_____日

　　民事起诉状篇13

　　原告：___________公司，住所地：______区______路_____号______号楼______单元_______户。法定代表人：________，职务：_________。

　　被告：___________公司，住所地：______区______路_____号______号楼______单元_______户。法定代表人：________，职务：_________。

　　诉讼请求：

　　1、请求依法判令被告向原告支付工程款______(大写)元及迟延付款的.利息(自________年____月____日计算至判决生效之日止同期______银行贷款利率);

　　2、本案诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：

　　________年原、被告签订____________工程施工合同，合约内容约定由原告承包位于________路________号的________项目______工程。原告按照合同约定的标准规范及质量要求及相关法律规定，如期完成该项目，并竣工验收。工程完工后原、被告进行了结算，总工程款为____________元，被告在支付了____________元工程款后，无故拖欠工程款____________元至今，经原告多次催要，被告拒不支付，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法判如所请。

　　此致

　　______________人民法院

　　具状人：____________公司

　　________年____月____日

　　民事起诉状篇14

　　控告人：____，男，现年____岁，____族，____省____市人，

　　农民，家住____市办事处院内（死者之夫）。

　　被告人：____，男，现年____岁，____族，____省____市人，

　　____区卫生院院长，家住____卫生院。

　　请求事项：

　　一、要求____市人民检察院依法起诉玩忽职守者____，追究被告的刑事责任。

　　二、要求____区卫生院偿付安葬费壹萬元及死者之子____抚恤金贰萬伍仟元。

　　事实和理由：

　　________年____月____日凌晨____时____分，控告人之妻张____因产前大出血被送至____区卫生院急诊（前胎曾作剖腹产术），该院院长__听取了经管医师吴____诊断病情后的'汇报。吴____提出由妇产科唯一的医师凡____参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术（因当夜停电）。____月____日上午____时，被告____来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱____建议即行手术，同日下午____时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴____建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告____对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡____参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡____继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是____日上午____时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但____仍然让凡____下乡，而未采取及时的抢救措施。至____时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡____。同日下午____时凡仍未归，产妇张____终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于____时死亡。________年____月____日，原____县医疗事故鉴定小组认定产妇张____之死为“一级医疗责任技术事故”。

　　被告____，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾；不采纳医护人员的合理建议，要想看病无经济压力，还少不了医疗保险今后将更显重要及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张____长达____个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。

　　此致

　　____省____市人民检察院

　　具状人：李____

　　代书人：____市法律顾问处律师____

　　附：

　　1.《____市卫生局_卫字[84]第05》一份。

　　2.__县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

　　3.本案刑事附带民事诉状另呈于____市人民法院。

　　4.证人凡____，女，____岁，____区卫生院妇产科医师，家住本院。

　　证人吴____，男，____岁，____区卫生院外科医师，家住本院。

　　证人朱____，女，____岁，____区卫生院保健员，家住本院。

　　____年____月____日