转院证明格式

转院证明格式

　　转院时需要一份证明，那格式要怎么书写呢，以下是小编为大家整理的关于转院证明的格式，供大家参考。

　　州(市)医保:

　　我院 科患者 (单位: )，诊断 ，因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢! 注:此证明如无病情摘要无效。

　　(医疗机构签章)

　　年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证

　　姓名: 性别: 年龄: 地址: 医疗证号: 疾病诊断:

　　就诊医院 科室

　　转诊转院去向 转入 医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由: 科主任签字:

　　医疗机构意见: 医务科(医保科)主任签字:

　　市合管中心

　　审批意见

　　审核人签字: 签章 年月日

　　科室签章 月 日

　　转院证明格式【2】

　　转 院 证 明

　　我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:

　　转住贵院继续治疗。

　　自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。

　　医院(等级: ) (院医保部门盖章)

　　年 月 日

　　转院证明格式【3】

　　转 院 证 明

　　我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:

　　转住贵院继续治疗。

　　自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。

　　医院(等级: ) (院医保部门盖章)

　　二○ 年 月 日

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