个人工伤申请书范文（精选11篇）
在人们越来越重视发展的今天，我们都会用到申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编收集整理的个人工伤申请书范文，希望能够帮助到大家。
个人工伤申请书 篇1
申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新Gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
附：相关证据材料
1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人(签字)：
年 月 日
个人工伤申请书 篇2
申请人xx：姓名xx、民族xx、籍贯xx，家庭住址xxx，联系电话xxx。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。
申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。
在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼！
申请人：
年 月 日
个人工伤申请书 篇3
xx劳动能力鉴定委员会：
本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。
于20xx年x月x日因工负伤。
经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
个人工伤申请书 篇4
申请人：
被申请人：
请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：xx
20xx年xx月xx日
个人工伤申请书 篇5
申请人：李男汉族生于19xx年X月XX日系X有限公司职工现住X125号，身份证号：xxx电话：xxx
被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：xxx请求事项：xxx
请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：
20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人：
X年XX月XX日
个人工伤申请书 篇6
申请人：
被申请人：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人：xx
20xx年xx月xx日
个人工伤申请书 篇7
申请人：xx，性别，x年x月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是x公司职工。
被申请单位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x职务
联系电话：xxx
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是xx公司职工，xx年x月被招入公司，担任x工作，在x年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费x元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签)：xxx
20xx年x月x日
个人工伤申请书 篇8
申请人：xxxx
被申请人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
请求事项：
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由：
xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的'规定，现特向贵局申请认定为工伤。
xxx县劳动和社会保障局
申请人：xx
个人工伤申请书 篇9
尊敬的领导：
申请人：张万柱， 性别：男，出生年月：19xx年12月20日，工作单位：xxxx矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：xxx
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxx
个人工伤申请书 篇10
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx
请求事项：
请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：xx
xxxx年xx月xx日
个人工伤申请书 篇11
申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
此致
申请人（签字）：
二0xx年x月xx日
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