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打架医疗协议书怎么写
随着社会不断地进步,我们都跟协议有着直接或间接的联系,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。拟起协议来就毫无头绪?以下是小编精心整理的打架医疗协议书怎么写,希望能够帮助到大家。
打架医疗协议书怎么写1
甲方:______(医院)
乙方:______(患方)
患者基本情况:
姓名:______性别:______年龄:______住址:______
住院号:______
患者于___年__月__日在甲方住院,诊断为:
(1)____________;
(2)____________;
(3)____________。
住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
乙方认为______是甲方造成的。
甲方认为______。
经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
三、赔偿款给付时间:______
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的.一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。
甲方:______乙方:______
见证律师(或公证):______
______年______月______日
打架医疗协议书怎么写2
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、方共同认定的.医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_元;
2、误工费:_元;
3、住院伙食补助费:_元;
4、陪护费:_元;
5、残疾生活补助费:_元;
6、残疾用具费:_元;
7、丧葬费:_元;
8、被抚养人生活费:_元;
9、交通费:_元;
10、住宿费:_元;
11、精神损害抚慰金:_元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_元(不超过2人)
合计:_元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签或盖章后生效。
甲方:
乙方:
见证人:
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