住院协议书

时间：2025-02-27 08:34:46 晓映协议书我要投稿

住院病人医疗纠纷协议书推荐度：
相关推荐

住院协议书（通用13篇）

　　在不断进步的社会中，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编整理的住院协议书（通用13篇），希望能够帮助到大家。

住院协议书（通用13篇）

　　住院协议书 1

　　甲方： __

　　乙方：患者家属姓名：年龄：与患者关系：甲乙双方经协商达成如下协议：

　　1、甲方认真做好告知工作。

　　2、限于本科疾病的.特殊性，乙方必须留陪护人1—2 人，出现走失和摔伤，烫伤等不可预见的情况，由乙方负责。

　　3、因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负责。

　　4、住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。

　　5、无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。

　　家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿

　　年月日

　　住院协议书 2

　　甲方：

　　乙方：

　　监护人与患者的关系

　　一、患者: 性别：身份证号：家庭住址：联系电话：

　　二、乙方保证患者主要疾病是精神疾病，无严重躯体疾病。如患者出现精神疾病之外的其它病情迹象时，甲方会及时通知乙方，应急情况甲方可以根据医疗原则先行进行救治。

　　三、甲方的权利和义务

　　1、根据患者病情按医疗原则进行诊疗。

　　2、为患者提供必要的生活护理。

　　3、要求患者监护人积极配合，决定患者是否需要陪护。如患者出现躯体并发症，甲方现有医疗条件不能进行及时有效的'诊治时，甲方有权要求乙方及时转院。

　　四、乙方权利和义务

　　1、向甲方反映患者真实病情，及时补充与患者病情相关的信息，保证患者没有严重的躯体疾病。

　　2、建议医护人员改进工作质量与态度，对住院环境与其它服务提出建议。

　　3、建议会诊、特殊治疗、检查、转院等，但医疗保险不予报销的项目，乙方要自行承担相应费用。

　　五、假出院

　　病人如需要假出院，需经医生同意，假出院期间，病人发生任何意外与甲方无关。

　　六、免责条款

　　1、由于患者为精神疾病患者，住院期间如果患者发生自伤、自杀、外逃或其它意外（各种心律失常、心肌梗死、脑血管意外、血栓栓塞、猝死、窒息、严重躯体疾病死亡等），乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。

　　2、患者如发生其它病变，因甲方医疗条件有限，乙方必须及时转院。如因不及时转院造成严重后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。

　　3、患者如因跌倒、撞伤、与其它患者发生冲突、其它无法预料及不可防范的情况等导致的不良后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。

　　4、年龄在60岁以上的，无论什么原因发生死亡或不良后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。

　　七、乙方不同意上述协议的，可以选择到其它医院进行诊治。如选择我科诊治，视为同意上述协议。

　　此协议共二页一式二份，甲方、乙方各一份。双方自签字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　联系电话：

　　年月日年月日

　　住院协议书 3

　　甲方（培训基地医院）：

　　乙方（培训对象）：

　　丙方（委派单位）：

　　为加强与规范临床医师的培养，逐步建立健全住院医师规范化培训制度，根据国家卫生计生委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）、省卫生计生委等七部门《关于印发〈安徽省建立住院医师规范化培训制度的实施意见〉的通知》（卫科教秘〔2015〕183号）等文件精神，甲、乙、丙三方在自愿的基础上协商一致，达成以下协议，并共同遵照执行。

　　一、总则

　　第一条本协议中“单位委派培训对象”是指人事、工资关系已经在委派单位，经个人申请自愿以单位人身份并征得委派单位同意，到国家卫生计生委认定的我省住院医师规范化培训基地医院进行相应类别助理全科医生培训的人员。

　　第二条经招收考试合格，甲方同意录取接收丙方委派的培训对象乙方，在甲方以“助理全科医生培训单位人学员”身份进行助理全科医生培训，培训期限为年，时间自年月至年月。乙方须按本协议约定完成培训，并取得合格证书；培训完成后须回委派单位工作，培训基地医院不得留用。

　　第三条培训期间严格按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》及我省有关政策文件要求进行实施、管理。

　　二、甲方权利与义务

　　第四条明确负责助理全科医生培训的职能部门，指定专职管理人员；负责对乙方的培训过程进行全程监管、动态管理，定期检查培训和考核实施情况，做好培训档案资料的管理工作,协调解决乙方工作和生活中的问题。

　　第五条如实向乙方介绍本院助理全科医生培训计划与安排、学员待遇等相关规定和要求。全科专业基地由本专业科室牵头，会同相关科室制订和落实助理全科医生培训对象的具体培训计划，实施轮转培训，并对培训全过程进行严格质量管理。

　　第六条负责对乙方进行政治思想教育、法律法规常识培训，按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》和原卫生部、教育部《助理全科医生培训标准（试行）》要求，对乙方进行统一管理、规范培训、严格考核，使乙方达到助理全科医生培训的合格要求。

　　第七条按国家有关规定将乙方纳入本院住院医师进行统一管理，组织符合条件的培训对象参加医师资格考试、参加助理全科医生培训相关考试考核；对于全省结业统一考核合格者，组织办理《助理全科医生培训合格证书》申领等工作。

　　第八条落实乙方培训期间必要的学习、生活条件和有关人事薪酬待遇，负责安排乙方的住宿。省财政按照1.5万元/年·人的标准对助理全科医生培训工作予以补助，原则上80%用于培训对象生活补助，20%用于培训基地教学实践活动补助；并参照本院同类住院医师待遇水平给予补贴。

　　第九条乙方不能按期通过国家执业助理医师考试和省卫生计生委组织的考试科目、医院组织的考查科目，甲方有权给予相应处理，包括延长培训时间、补考、重新轮科等，直至终止培训。

　　第十条有权对违纪违规和不服从管理的乙方进行相应处罚、处分，直至终止培训；处理结果须通知乙方和丙方，并报省卫生计生委备案。

　　三、乙方的权利和义务

　　第十一条保证如实向甲方、丙方提供个人信息与相关资料；培训结业后，回丙方工作。培训期间，不得报考全日制脱产本科学历教育。

　　第十二条按照甲方要求完成规定年限的'助理全科医生培训。培训合格者，由省卫生计生委颁发统一制式的《助理全科医生培训合格证书》；其中不具有执业助理医师资格的人员在培训期间应取得相应执业助理医师资格，作为培训合格的必备条件之一。

　　第十三条培训期间，人事（劳动）、工资关系不变，基本工资和社会保障由丙方按规定发放；甲方负责按月发放省财政补助经费培训对象个人补助部分（原则上为1.5万元/年·人×80%/12），并根据其工作情况（参照同类人员）给予一定的绩效补助或工作补贴，培训时间计为工作年限。

　　第十四条按照甲方统一安排，参加国家执业助理医师资格考试。在培训期间取得《执业助理医师资格证书》的，应当及时申请执业注册。

　　第十五条保证严格遵守国家的各项相关法律法规和甲方的各项规章制度，服从甲方的统一管理、培训及工作安排，认真履行岗位职责，完成培训和工作任务。培训期间，除工伤外的其他一切安全责任由乙方个人负责。

　　第十六条培训期间，因乙方原因引起医疗纠纷、差错或造成医疗事故，给甲方造成一定负面影响或经济损失，按照甲方本单位住院医师同等处理。

　　四、丙方的权利与义务

　　第十七条协助甲方对乙方进行管理，如实向甲方提供乙方的个人信息与相关资料。

　　第十八条应提供必要的条件，保证乙方在甲方的正常培训；建立健全相应的制度或举措保障乙方的培训率，除因不可抗力等正当事由以外，乙方不得中途擅自退出或终止培训，若乙方在培训期间出现弄虚作假、擅自缩短培训时间等违规行为，丙方应及时给予处理和教育。

　　第十九条负责乙方培训期间的人事档案管理，按规定发放基本工资和社会保障单位应支付的部分等。

　　第二十条培训期间，因乙方原因引起医疗纠纷、差错或造成医疗事故，给甲方造成一定负面影响或经济损失，丙方应协助甲方依照有关法律法规、规章制度进行处理。

　　五、违约责任和协议解除

　　第二十一条乙方因个人且非不可抗力原因要求终止培训，须提前 30 天向丙方、甲方提交书面申请，协商并妥善处理相关事宜后，方可正式解除协议，且自进入甲方接受培训起两年内不得在我省报名参加助理全科医生培训;同时，乙方须退还丙方、甲方为辅助乙方完成培训任务提供的生活补助、补贴。丙方有权对乙方要求赔偿。

　　第二十二条对于乙方擅自退出培训、严重违纪违规和不服从管理以及行为造成不良社会影响的，甲方、丙方有权解除协议，要求乙方退还全部补助补贴等费用，并视情况可依法追究其法律责任。相关处理情况报省卫生计生委备案，至少四年内禁止在我省报考参加助理全科医生培训或住院医师规范化培训。

　　第二十三条乙方不能按期完成培训，除法律法规和政策规定的原因外，需要延长培训期限的，须由乙方本人提出申请，经丙方和甲方同意，并报省卫生计生委备案。延长培训时间原则上不超过一年，延长培训期间，不享受生活补助、补贴。否则，甲方有权终止培训，解除协议。对于按期或延期不能取得合格证书的，须退还省财政用于学员培训期间的生活补助和培训基地教学实践活动补助（1.5万元/年·人）。

　　第二十四条甲方未能按本协议规定，向乙方提供必要的生活、学习条件，按时发放生活补助费；丙方未按协议规定发放基本工资、社会保障等待遇，经协商无果的，乙方可申请解除协议。相关费用由甲方、丙方根据各自责任承担。

　　第二十五条甲方、丙方不履行本协议，或违反国家法律、法规和政策，损害乙方合法权益的，乙方可按国家有关规定要求甲方、丙方予以赔偿。

　　六、不可抗力

　　第二十六条 “不可抗力”是指三方在签订本协议时不能预见，对其发生和后果不能避免并且不能克服的事件，该事件包括但不限于法律规定或政策变化、自然灾害、战争等。

　　由于上述不可抗力事件致使协议的部分或全部不能履行或延迟履行的，三方无需向他方承担违约责任。

　　七、附则

　　第二十七条本协议约定与法律、法规及住院医师规范化培训相关政策规定或精神不一致的，按照法律法规及相关政策规定执行，其他未尽事宜由三方协商解决。

　　本协议部分条款因违反相关法律法规无效的，不影响协议其他条款的法律效力。

　　第二十八条培训期间，甲、乙双方系培训关系而非劳动用工关系，甲方向乙方提供的生活补助、补贴，无论其数额大小，均不表明双方存在劳动和人事关系。乙方作为学员期间纳入甲方住院医师进行统一管理，因此，乙方在此期间虽无劳动关系，但同样享受甲方住院医师劳动保护有关待遇。

　　第二十九条协议三方必须认真遵守协议约定，除约定事由外，任何一方不得随意变更或解除协议。在执行过程中遇到问题或未尽事宜，三方应协商解决。培训终止时，甲、乙、丙三方关系解除，本协议终止。

　　第三十条本协议书一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，省卫生计生委备案一份，具有同等法律效力。

　　第三十一条其他未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商补充，其条款与本协议具有同等的法律效力。

　　第三十二条本协议经甲、乙、丙三方签署后生效。

　　甲方代表（签字）：

　　乙方（签字）：

　　（公章）

　　身份证号码：

　　签约日期：年月日

　　丙方代表（签字）：

　　（公章）

　　签约日期：年月日

　　住院协议书 4

　　甲方（患者）：__

　　乙方（__医院）：__

　　为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

　　一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

　　二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

　　三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

　　四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的.医药费用，

　　五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。

　　六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

　　七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。

　　甲方签字（章或手印）：__年__月__日

　　乙方代理人签字（首诊医生）：__年__月__日

　　住院协议书 5

　　动物主人姓名：电话号码：

　　地址：

　　动物种类：品种：

　　动物性别：年龄：

　　在我院的初诊时间：年月日

　　身体状况及住院原因：备注：（病危，传染病动物需填写告知书，如不填写，此协议代表宠物主人已经认可病危通知书和治疗协议书）。协议条款

　　1·宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院；

　　2·本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；

　　3·住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒；

　　4·主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等），但本院不承担保存的'责任；

　　5·住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物；

　　6·住院期间，宠物出现异常情况，护理人员将及时通知其主人；

　　7·住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院不能承担这种不可预测责任；

　　8·宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担；

　　9·宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理，甚至紧急抢救；

　　10·住院期满后，主人未领取宠物，护理人员将及时通知主人，若三日内未领取，本院有权自行处置该动物，并保留追究主人未结费用的权利；

　　11·住院费用为大型犬每天人民币，小型每天元，猫每天元人民币；

　　12·宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用。

　　城阳区小叮当宠物诊所

　　_年_月_日

　　住院协议书 6

　　甲方：医院：

　　乙方(或患方直系亲属)：

　　患者基本情况：

　　姓名：性别：年龄：住址：住院号：

　　患者于年月日在甲方住院,诊断为：

　　住院天，后造成纠纷。

　　经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的.情况下，自行协商或调解解决。

　　二、由甲方一次性补偿乙方

　　1.医疗费：元

　　2.误工费：元

　　3.护理费：元

　　4.营养费：元

　　5.住院伙食补助：元

　　6.精神损害抚慰金：元

　　共计人民币：元。

　　三、补偿款给付时间：

　　乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。

　　四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。

　　甲方：乙方（或直系亲属）：

　　卫生行政主管部门:

　　年月日

　　住院协议书 7

　　一、宠物领养协议书内容：

　　1.双方基本信息：甲方及乙方的名称、住址等。

　　2.领养宠物的状况：宠物的性别、年龄、健康状况等。

　　3.领养宠物的权利义务：包括甲方的权利义务（如宠物的抚养、食物、住所、医疗、保险等）和乙方的权利义务（如宠物的管理和照料等）。

　　4.协议有效期：协议的生效时间、失效时间和终止条件。

　　5.违约责任：对双方发生违约行为的责任和处罚。

　　6.争议解决：双方在协议履行中发生争议时的解决办法。

　　二、宠物领养协议书写作要求：

　　1.语言清晰明确：语言应使用日常用语，避免使用模糊不清的措辞，将权利义务、违约责任等事项记录清楚，减少误解。

　　2.书面格式正式：协议书应正式按照要求书写，文字应排列有序，加上盖章，使之成为有效法律文书。

　　3.内容完整：协议书应包含双方基本信息、宠物信息、权利义务、协议有效期、违约责任和争议解决等内容，以便在发生纠纷时能够有效解决。

　　住院协议书宠物医院必要条款：

　　住院证明应包含以下内容：

　　1.住院者的姓名、性别、号码。

　　2.住院时间（入院时间和出院时间）。

　　3.住院原因、诊断、治疗方法、病情变化等内容。

　　4.入院前体格检查记录；

　　5.病历，包括临床症状、体格检查、实验室检查等；

　　6.治疗及出院说明；

　　7.医院开具的其他相关证明。

　　住院协议书宠物医院注意事项：

　　一、目的

　　本条款旨在规范医院岗位轮转，保障医疗服务质量，加强医护人员专业技能提升。

　　二、定义

　　1.岗位轮转：指医护人员在医院内部经过一定时间的.岗位调整，获得专业技能提升，以提高医疗服务质量。

　　2.轮转时间：指岗位轮转的起始和终止时间，每次轮转的最小时间为一个月，最长时间不超过三个月。

　　三、细则

　　1.轮转时间及岗位的安排由医院统一安排，医护人员应当按照规定接受调整；

　　2.轮转岗位应当调整至其他科室或者实习基地；

　　3.医护人员参加轮转的时候，应当接受组织专业技能培训；

　　4.医护人员参加轮转后，应当按时提交轮转总结报告，并经本人签字确认；

　　5.在轮转期间，医护人员应当遵守当地法律法规和职业道德，如存在违反行为，将受到相应处理。

　　四、其他

　　1.本条款自发布之日起生效；

　　2.本条款最终解释权归医院所有。

　　甲方：______________

　　乙方：_______

　　地址：_________

　　住院协议书 8

　　甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）__卫生院

　　甲方因__自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

　　1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

　　2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

　　3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。

　　4、双方约定紧急情况时的.指定联系人及联系方式；

　　5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

　　6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

　　甲方签署意见（是否同意上述内容）：

　　甲方签名：

　　乙方签名：__卫生院

　　甲方指定联系人签名：

　　乙方医生（或护士）签名：

　　联系方式：联系方式：

　　时间：_年_月_日_时_分

　　住院协议书 9

　　患者姓名：科室：床号：住院号：

　　患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

　　1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

　　2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

　　3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

　　4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

　　5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

　　我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的.原则，双方达成以下协议：

　　1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

　　2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

　　3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

　　4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

　　5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

　　6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

　　7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

　　患者签署意见：（是否同意以上内容？）

　　患者签名：时间：年月日时分

　　医生签名：

　　时间：年月日时分

　　患者返院时间：年月日时分

　　患者签名：

　　注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

　　住院协议书 10

　　甲方（患者）：__新农合证号：__

　　身份证号码：__

　　乙方：__医院

　　为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

　　一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。

　　二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。

　　三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

　　四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的.所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。

　　五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。

　　五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。

　　六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

　　七、本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字（章）：__乙方盖章：__医院

　　__年__月__日

　　住院协议书 11

　　甲方：__ 乙方：

　　身份证号码：

　　甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：

　　一、甲方的权利和义务

　　1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。

　　2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

　　3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。

　　4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

　　5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　　二、乙方的权利和义务

　　1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。

　　2、有获得有关本人疾病信息的权利。

　　3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。

　　4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。

　　5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。

　　三、特别强调事项

　　1、综上所述的'甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。

　　2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

　　3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。

　　4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。

　　5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。本协议双方签字后存入病历中保存。

　　甲方（盖章）：乙方或代理人（签字）：年月日年月日

　　代理人与患者关系：联系电话：

　　住院协议书 12

　　宠物名字：

　　品种：

　　性别：

　　年龄：

　　目前健康状况：

　　是否免疫：

　　免疫时间和内容：

　　是否绝育：

　　是否怀孕：

　　其他注意事项：

　　甲方乙方经友好协商，就宠物寄养事宜达成以下协议：

　　一、甲方为乙方提供有偿的宠物寄养服务，乙方将宠物交有甲方寄养，开始寄养时间_____年_____月_____日暂定提取时间：年_____年_____月_____日

　　二、收费标准：元/天已付寄养费金额：_____（接取宠物时候多退少补）

　　三、甲乙双方的时间和义务

　　1、要求来的宠物必须健康及有免疫证明，健康的宠物在寄养期间出现有甲方导致的生病、死亡问题（自身发病和导致死亡玩耍的时候摔伤\吃异物撞笼子受伤\把窗纱打开逃跑这几种情况除外）甲方负责赔偿责任，赔偿的'费用不超过这只宠物一个月的寄养费用。如果寄养期间遇到不可抗力（如地震等）双方均无责任。很多传染病目前没有疫苗防范（如腹膜炎），如果集体传染，双方均无责任。如果乙方的宠物因为自身原因有可能成为一种传染性疾病的病原体时或时已经成为第一例病原体的情况下，甲方有权利终止合同让主人把宠物接走并且不承担任何责任。

　　2、乙方必须保证如实提供宠物真是的身体情况，如有隐瞒或提供不实情况，一切后果由乙方自行承担，甲方不负有责任。

　　3、寄养费用先付回来多退少补，费用到期如果继续寄养乙方要及时补交费用、宠物生病如果乙方委托甲方带治疗，需要先把治疗费用付甲方

　　四、本协议之未尽事宜，有双方自行约定。

　　五、本协议一式俩份，具有同等效力，分别有甲乙双方保管。

　　甲方：______________

　　乙方：_______

　　___年_____月_____日

　　_____年_____月_____日

　　住院协议书 13

　　甲方：县市区人民政府

　　乙方：中国人寿保险公司支公司

　　根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[__]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《浙江省人民政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》的精神，切实做好县市区农村居民住院医疗保险工作，经甲、乙双方协商，就甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金事项达成如下协议：

　　一、甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金，乙方同意接受甲方委托。对甲方组织的参保率达到 %以上的乡镇、街道，乙方同意接受该乡镇、街道保障基金的管理，否则乙方可以不予受理。

　　二、乙方为农村居民住院医疗保障基金建立专门帐户，专款专用，当年所收的保障基金扣除支付的保障补偿金后，余额转入下一年度。

　　三、甲方应在《农村居民住院医疗保障基金实施细则》确定的'保障基金收取入库日前，将当期应收的保障基金全部划入乙方保障基金专户，以确保乙方对保障补偿金的支付。

　　四、乙方按甲方制订的《农村居民住院医疗保障基金实施细则》所规定的医疗服务范围及补偿标准对参保农民的医疗费用进行支付管理，并建立系统的管理制度，控制不合理开支，确保医疗补偿的公平、公正、合理、透明。

　　五、乙方应定期（）将保障基金的收支、补偿情况向甲方汇报，对经营中遇到的问题也应及时向甲方报告，以便甲方及时处理。如果出现保障基金的支付超过已划入乙方保障基金专户总额的 %时，为了保障参保农民的利益，乙方应及时向甲方通报，以便甲方筹集资金或采取其他措施。如当年度发生亏损的，先由乙方垫付亏损额，如第二年度有结余的，先从结余中扣回垫付款，如连续二年发生亏损，则必须先由甲方在第三年度的第一个月弥补前二年的亏损额，否则乙方有权要求终止本协议，并要求赔偿损失。

　　六、为方便参保农民住院后及时补偿结报和规范管理，乙方负责在甲方指定的医疗服务机构各设一个服务点，配备一名或一名以上的医保专管员，并配备电脑网络等办公设施，确保对参保农民支付、宣传及有关咨询服务工作的顺利开展。

　　七、为了保证日常工作的开展，甲方按实收保障基金的 %向乙方支付管理运作费用，用于医保专管员的薪金、业务单证、电脑网络使用与维护、业务宣传及其他相关办公费用开支。甲方应在签订本协议日内付清全部管理运行费用，划入乙方费用支出专户，管理运行费用总额由乙方包干使用。以后的管理费用应在新年度的第一个月内支付。

　　八、乙方应加强财务管理，从严控制费用开支。双方可根据以往年度的费用支出情况，对第二年及以后各年的费用提取标准加以调整。

　　九、甲、乙双方应认真履行本协议条款，如一方违反本协议约定，另一方有权提出终止协议，并要求对方赔偿损失。

　　十、本协议未尽事宜，双方另行协商、签订补充协议，补充协议与本协议具同等效力。

　　十一、本协议履行中如发生争议，双方应本着实事求是的原则友好协商，协商不成，通过诉讼途径解决。

　　十二、本协议有效期为年，从至止。

　　十三、本协议一式四份，双方各执两份，每份协议具有同等法律效力。

　　甲方：（盖章）乙方：（盖章）

　　年月日年月日

【住院协议书】相关文章：

住院病人医疗纠纷协议书01-02

医保住院规定10-17

住院医生报告09-03

住院感谢信03-07