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医疗质控标准
医疗质量管理及其指标
一、指导思想
逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力进步工作质量及效率。
通过全面质量治理，使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。
二、目标：
1、进步医疗质量、保障医疗安全、保证和巩固基础医疗、护理质量、进步医疗服务的安全性和有效性。
2、改进服务流程、改善就诊环境、方便病人。
3、进步服务意识、改善服务态度、增进医患沟通、转变服务作风、注重诚信服务、构建***医患关系，为人民提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。
4、加强财务治理、依法规范经济活动、核算和分配办法，进步经济治理水平，控制医疗本钱、降低医疗用度。
5、严格医药用度治理，杜尽不公道收费。
6、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风建设，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。
三、建立、健全质量治理及考核组织
1、成立院科两级质量治理组织
医院设立医疗质量治理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量治理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操纵规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量治理赏罚办法，落实赏罚制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操纵规章。
对科室的医疗质量全面治理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监视考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监视考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量治理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监视、考核体系。
3、建立病案治理委员会、医院感染治理委员会、护理质量治理委员会、临床路径治理委员会、输血治理委员会、药事治理与药物治疗治理委员会、医疗事故预防及处理委员会、人体器官移植技术临床应用与伦理委员会、实验室生物安全治理委员会。
分别负责相关事务和治理工作。
四、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类职员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操纵规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监视检查：
⑴首诊负责制⑵病历书写制度及规范⑶危急重症抢救制度⑷三级医师负责制及查房制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及***制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼术前讨论及手术审批制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等⒀医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操纵规程。
五、加强全面质量治理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准进制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进职员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部分规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量治理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量治理教育，并纳进专业技术职员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操纵规程的职员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的职员学习卫生法规，规章制度、操纵规程及医院有关规定。
6、医疗质量治理委员会定期对各类医务职员进行三基、三严强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。
医护职员人人把握徒手心、肺复苏技术操纵和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务职员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量治理监测体系。
1、分级治理及考核：
(1)各级医疗质量治理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染治理等的质量进行监视检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部分要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师三基能力和三严作风。
(3)分管院长应组织职能部分和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量治理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部分及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量治理效果评价及双向反馈机制。
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)医疗质量治理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量治理评价表，进行交叉评价，经职能部分汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部分应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部分。
(4)医疗质量治理委员会应定期召开全体会议，评价质量治理措施及效果分析，讨论存在的题目，交流质量治理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量治理奖励基金。
制订医疗质量治理赏罚办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
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