仲裁申请书

最新的工伤仲裁申请书

时间:2020-10-05 18:56:37 仲裁申请书 我要投稿

最新的2016工伤仲裁申请书范文

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最新的2016工伤仲裁申请书范文

  工伤仲裁申请书

  申诉人:张×,男,1963年4月2日出生,广西××生化股份有限公司××糖厂职工。身份证号:×××52904022274。

  被申诉人:广西××生化股份有限公司××塘厂

  法定代表人:翁×

  申诉请求:1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元

  2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元;

  3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元;

  4、支付申诉人垫付的医药费4000元;

  5、支付申诉人住院期间护理费4080元

  6、支付申诉人自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴6958元;

  7、支付申诉人伤残鉴定费500元;

  8、自2008年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元,并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。

  事实和理由:

  申诉人自2006年11月起在被申诉人单位工作,2007年5月11日,申诉人在整理蔗渣包用手拉捆绑蔗渣的绳子时,绳子突然断裂,申诉人从汽车上摔下地受伤。医院诊断为:1、劲髓损伤高位截瘫;2、C2侧块骨折;3、C5脱位;4、立肩软组织损伤。住院期间申诉人之子张××护理68天。 2007年5月30日,柳城县人事劳动和社会保障局作出工伤认定书,认定申诉人上班时受伤属工伤。2007年12月28日,经柳州市劳动能力鉴定委员会鉴定,申诉人的致残程度为伍级。申诉人工作期间月平均工资1400元。 此后,申诉人及其亲属以书信、电话、亲自到厂等方式与被申诉人反复协商工伤赔偿事宜,但被申诉人坚持要求找其承包人祝××出面协商解决,但祝××始终以各种借口拒不出面。现申诉人诉至仲裁委,请求支持申诉人的申诉请求。一次性赔偿费用计算方案如下:

  1、 一次性伤残补助金16个月本人工资22400元;

  2、 停工留薪期自2007年5月11日计至2007年12月28日定残共7个月17天计10885.76;

  3、 住院伙食补助按单位出差补助标准30元/天的70%计住院天数68天共1428元;

  4、 申诉人自己垫付医疗费4000元;

  5、 护理人员张先银月工资1800元,护理68天计4080元;

  6、 按本人工资1400元/月的70%一次性支付自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴共计6958元。

  7、 支付申诉人伤残鉴定费500元;

  以上一次性赔偿共计人民币50251.76元。因高位截瘫,难以安排工作,申诉人要求保留劳动关系, 2008年8月后的伤残津贴由被申诉人按申诉人工资1400元/月的70%计980元/月按月支付,并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。为维护劳动者的合法权益,望贵会依法裁决。

  此致

  广西壮族自治区柳城县劳动争议仲裁委员会

  申诉人:

  二00八年 月 日

  工伤仲裁申请书:

  申 请 人:×××,男,汉族,×年×月×日出生

  身份证号:×××××××××××××××

  工作单位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  电 话:××××××××

  被申请人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  电 话:××××××××

  仲裁请求:

  裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

  1.工伤鉴定费用为:

  2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元

  4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元

  6.住院护理费为:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪为:×月*×元/月=×元

  8.交通费:

  9.住宿费:

  10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元

  事实与理由:

  ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

  ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

  此致

  长沙市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

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