以精神障碍为首发症状的病毒性脑炎临床分析
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【摘要】 目的 探讨精神障碍为首发症状的病毒性脑炎的临床特点,以期早期诊断和治疗。方法 对精神障碍为首发症状的56例病毒性脑炎的临床表现、脑脊液、脑电图和神经影像学资料进行回顾性分析。结果 实验室检查中脑电图较脑脊液、CT阳性率高，56例患者经抗病毒及抗精神病药物治疗后预后良好。结论 精神行为异常可以是病毒性脑炎的首发症状，常伴有智能减退、癫痫发作和意识障碍，结合脑电图，脑脊液检查和脑CT可以做出早期诊断和治疗。
【关键词】 病毒性脑炎;精神障碍;脑电图
病毒性脑炎临床表现复杂多变，部分病例可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科，易误诊为功能性精神疾病及其他以精神异常为主要表现的脑病。本文拟通过对我院近年确诊的以精神障碍为首发症状的56例病毒性脑炎临床资料进行分析，以期提高临床医师对本病的认识，达到早期诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患者为驻马店市精神病医院2004年1月至2010年1月住院病例，其中男32例、女24例;年龄10~70岁，平均(28±6)岁。临床诊断依据：①急性或亚急性发病;②部分病例病前有上呼吸道感染史或腹泻史;③根据病史、局限和弥漫性脑损害症状和体征、脑电图、影像学及脑脊液检查结果诊断为病毒性脑炎，并排除细菌性、结核性及真菌性等特殊病因的炎症;④符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)急性病毒性脑炎所致精神障碍的诊断标准[1]。
1.2 临床表现 均呈急性或亚急性发病，38例病前有上呼吸道感染史或腹泻史，口周疱疹5例，牙痛1例，淋雨史2例，精神刺激5例，原因不详5例。①精神症状：本文56例病例首发症状均以精神行为异常为主，精神检查表情淡漠、反应迟钝、缄默少语和表情呆滞14例;兴奋话多.冲动伤人12例;木僵状态6例;被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想和夸大妄想26例;幻视、幻听等感知障碍17例;注意力不集中、记忆力差、计算力差、定向力不完整等智力障碍13例;行为紊乱、怪异、幼稚和摸索动作12例;②神经系统表现：本组病例神经系统损害与精神症状同时或迟于出现。不同程度意识障碍23例，癫痫发作14例，口周及四肢不自主运动16例，脑膜刺激4例，颅神经损害9例，肢体瘫痪1例，出汗及面色潮红3例，病理征阳性19例。
1.3 辅助检查结果 患者入院后均行脑脊液、脑电图、头颅CT等检查。结果脑脊液检查异常32例(57.14%)，表现压力增高者(200~250 mmH?2O)7例，白细胞数增多者(10~78/mm.3)15例，均以淋巴细胞增多为主，蛋白质升高者(500~1000 mg/ml)12例，糖和氯化物均正常。脑电图检查异常者52例(92.86%)，大部分表现为弥漫性中高波幅慢波或慢波背景上出现局灶性尖波、棘波或棘漫综合波，多以单(双)侧颞额叶异常为主。头颅CT检查异常12例(21.43%)，额颞叶低密度灶8例，顶叶枕叶病灶4例。脑电图检查异常率明显高于脑脊液、头颅CT(P均<0.01)。
1.4 治疗与预后 入院后拟诊病毒性脑炎后给予降颅压、抗病毒药物阿昔洛韦(10 mg/kg每8小时1次，14~21 d)治疗，有的患者同时合并糖皮质激素治疗。精神症状应用奥氮平、利培酮、氟哌啶醇等药物。继发癫痫者合并抗癫痫药物，防治并发症。疗效：痊愈34例(60.7%)，好转14例(25%)，自动出院4例，死亡4例。
2 讨论
病毒性脑炎国内最早报道见于1957年，发现约2/3以上轻重不等的精神障碍，其中1/3的患者以精神分裂样症状为主要临床表现，精神症状可见于病程的各个时期，易与精神分裂症、情感性精神病、癔症混淆。
病毒性脑炎是病毒直接侵犯脑细胞，导致病变脑组织水肿、坏死、软化等病理改变。通常是在人体免疫力降低的情况下外界病毒侵入或潜伏病毒激活所致，临床表现多种多样。其可侵犯脑叶的'每一部分，额叶损害可导致记忆力和注意力减退、表情呆滞、反应迟钝、缺乏始动性和内省力、思维和综合智力下降等智能障碍和人格改变。颞叶损害可出现以情感障碍为主的精神症状。边缘系统损害可表现为情绪不稳、记忆力丧失、行为怪异和智能障碍。因此了解病毒性脑炎引起的精神障碍的临床特点，有助于此类疾病的早期诊断和治疗。本组疾病临床特点为急性或亚急性起病，部分病前有感染史，均以精神运动抑制或精神运动兴奋为首发，多伴有严重的智能减退、癫痫发作和意识障碍，而肢体瘫痪程度较轻，病理征阳性多见，此类患者符合脑器质病变引起的精神障碍。因此提醒临床医师遇有不明原因的突发性精神异常或伴有其他神经系统异常表现者应注意与病毒性脑炎加以鉴别，以免误诊。
脑电图对病毒性脑炎的诊断是有重要价值的，能客观及时的反应出脑细胞即时功能，其改变极其灵敏。文献报道凡病毒性脑炎的急性期和亚急性期，均可见到明显广泛的慢波化，尤其额、顶区[2]。CT对脑炎的诊断有一定的价值，但在初期，脑组织结构改变不明显，而神经细胞受病毒感染发生功能性改变。因此脑炎早期CT正常时并不能完全排除本病的存在。本资料患者均行脑电图检查，异常率达92.86%，明显高于头颅及脑脊液检查，与文献报道一致 [3], 也提醒临床医师脑电图在病毒性脑炎诊断反面有重要价值。
在治疗反面，既要对因治疗，又要对症治疗和支持治疗，首选阿昔洛韦针，常用剂量10 mg/kg,每8小时1次,连续2~3周，防止复发，同时合并抗精神病药物及抗癫痫药物。大部分病例预后良好，少数患者残留智能障碍与额颞叶受损有关，与功能性精神病不同。
总之，在临床实践中特别是精神科医生一定要重视病史的采集，前驱症状询问要详细，特别是早期意识障碍识别，神经系统详细认真体格检查，尽早反复查脑电图、脑脊液、头颅CT等辅助检查，及时有效抗病毒药物，抗精神病药物及抗癫痫药物治疗是减少误诊提高治愈率的关键。
参考文献
[1] 中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准.山东科学技术出版社，2001：31-34.
[2] 林庆，王艺，叶落梅，等.脑电图在儿科临床应用中的几个问题.中国实用儿科杂志，2003，18(12)：T13-14.
[3] 李富康，钟春梅，郭毅，等.CT、MRI和EEG对病毒性脑炎的诊断价值.中国实用神经疾病杂志，2006，9(3)：7-9.
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