重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素

  重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素【1】

  【摘要】 目的 探讨影响重型高血压脑出血手术治疗预后的因素。

  方法 对128例重型高血压脑出血患者进行开颅手术治疗。

  结果 手术疗效满意。

  其中,痊愈41例,生活基本自理25例,轻残23例,重残19例,植物状态2例,死亡18例。

  结论 血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态,手术时机及方法、并发症的防治是影响手术疗效的主要因素。

  【关键词】 高血压脑出血 手术 预后

  我院自1998~2006年对128例重型高血压脑出血患者进行手术治疗,死亡18例,疗效满意。

  本文现就如何提高手术成功率,降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组男87例,女41例,年龄38~76岁。

  其中50岁以上108例,占84.4%。

  有高血压病史或入院时血压升高125例,原因不明3例。

  头痛106例,呕吐86例,意识障碍GCS评分<7分106例,脑疝87例,其中一侧瞳孔散大71例,双侧瞳孔散大16例,偏瘫92例。

  据CT显示脑出血部位幕上浅表型 (皮层下、外囊)41例,幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入脑室)68例,幕下外侧型(小脑半球)13例,幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。

  选择出血后首次CT扫描图像按多田公式计算。

  幕上出血<40ml 15例,40~80ml 94例,>80ml 22例。

  幕下10~20ml 9例,>20ml 6例。

  1.2 手术时机及手术方式

  根据出血后不同手术时间分为三组:1)超早期手术:出血后7小时内手术56例;2)早期手术:8~48小时内手术角52例;3)晚期手术:出血后3~7d 6例。

  手术方式:骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术30例;直切口小骨窗开颅血肿清除术79例;后颅凹开颅血肿清除19例。

  2 结果

  痊愈40例,生活基本自理24例,轻残22例,重残18例,植物状态2例,死亡18例。

  其中幕上浅表型死亡2例,死亡率4.85%;幕上深部型死亡12例,死亡率17.6%,幕下手术19例,死亡4例,死亡率26.7%。

  死亡原因:脑疝致循环呼吸衰竭4例,再出血1例,肺部、尿路感染6例,消化道出血4例,多器官衰竭3例。

  3 讨论

  对于高血压脑出血的手术适应症、手术时机及手术方法仍有争论。

  但临床资料表明只要正确掌握手术适应症和手术时机,积极预防处理并发症,能提高手术成功率,降低死亡率[1]。

  3.1 血肿类型与预后

  高血压脑出血随着出血部位、出血量及发展方式不同,预后有明显不同,显然这是与脑各个部位功能不同有关。

  关于高血压脑出血的分类方法很多[2],本组资料按出血部位不同将幕上血肿分为浅表型血肿(皮层下、外囊)及深部型血肿(基底节、壳核 、内囊及部分血肿破入脑室者)。

  其中浅表型41例,死亡2例,死亡率4.9%,深部型68例;死亡12例,死亡率17.6%;明显高于浅表型,两者差异有显著性意义,这可能与深部血肿术前意识障碍较重、手术血肿清除不易彻底、术后重要脑功能损害及昏迷时间长,并发症多有关。

  幕下血肿分为外侧型 (小脑半球)及内侧型 (小脑蚓部及脑干),共15例,死亡4例,死亡率26.7%,仍明显高于幕上。

  3.2 术前意识状态与预后

  术前患者有无意识障碍、意识障碍程度及GCS评分的高低,不但与手术时机有直接关系,而且严重影响预后[3]。

  本组资料术前无意识障碍18例,手术后无1例死亡。

  术前脑疝87例,其中一侧瞳孔散大71例,死亡7例,双侧瞳孔散大16例,死亡9例。

  对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30ml以上或存在神经功能损害体征应积极手术治疗,且疗效满意。

  对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、去骨瓣减压,因为对于已发生脑疝的出血患 者应用内科保守治疗是很难奏效的。

  对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大,术后死亡率高,疗效差,手术应慎重。

  关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫,防止脑功能的进一步损害。

  3.3 血肿量与预后

  出血量是直接关系到预后的重要因素。

  无疑出血量愈大、愈迅猛,对脑组织损害愈大,病情发展愈迅速,预后愈差。

  幕上出血量30~50ml手术效果较好,大于50ml手术死亡率明显上升。

  幕下出血量大于15ml应尽早手术,对于幕上血肿大于40ml,幕下大于15ml应尽早手术,且预后优于保守治疗。

  但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要,对重要部位血肿如桥脑、丘脑的血肿,即使很小,其手术效果也欠佳,而皮层下血肿即使很大,术后仍能获得良好的效果。

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