细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血
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摘要：目的：探讨细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血的临床疗效; 方法：选取我院2014年3月-2015年3月收治高血压脑出血患者80例，采用细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流术治疗，疗效评价采用血肿清除率和GOS预后评分; 结果：血肿清除率：血肿完全清除28例(35%)，血肿清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。术后3个月GOS预后评分：恢复良好12例(15%)、轻度残疾48例(60%)、重度残疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%); 结论：细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血具有操作简单，抢救及时，效果良好等优点，是高血压脑出血良好的治疗方法。
关键词：小脑出血;尿激酶;颅骨钻孔;CT导向
高血压脑出血是我国常见的多发危重病，病死率高，致残率高。其治疗方法包括保守治疗，开颅手术及微创血肿抽吸手术。我院神经外科采用细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流的办法治疗高血压脑出血病人，并取得了很好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院神经外二科2014年3月-2015年3月收治高血压脑出血80例，其中男38例，女42例;年龄34～81岁，平均(52.1±4.3)岁。其中有高血压病史者80例，冠心病病史者34例，脑梗死病史者23例和糖尿病病史者12例。从发病至在医院接受手术治疗的时间为3到27小时。
1.2 临床表现 本组80例中，入院时肢体功能偏瘫者61例(76.3%)，头痛67例(83.8%)，呕吐78例(97.5%);失语24例(30%);意识清醒45例，嗜睡21例，昏睡8例，昏迷6例。起病后，血压升高者61例，血糖升高者12例。
1.3 颅脑CT检查 对所有病人进行头部CT检查。其中皮层下血肿8例，单纯基底节区血肿56例，其中血肿主体在壳核区38例，丘脑区8例，内囊区10例; 基底节区血肿破入脑室系统16例。血肿量为20到100毫升，平均34毫升。
1.4 手术方法 患者取仰卧位，根据头颅CT扫描结果，选取血肿中心靶点，可以选取距离血肿最近的头皮穿刺点，但应避免伤及颅内重要血管，常规消毒铺巾，以2%利多卡因行局部麻醉，麻醉满意后取手摇钻于穿刺点钻孔一个，取钢管扩张骨孔，取脑室引流装置内穿刺针按照CT片所示指向血肿方向穿刺，拔出穿刺针，取20ml注射器抽吸血肿，尽可能抽吸出大部分血肿，直至血肿剩余30%左右时，停止抽吸，再取事先配制好的尿激酶生理盐水溶液2ml(内含2万U尿激酶)注入穿刺管内，缝线固定穿刺管，敷料包扎固定。术后第1天起常规经引流管注入用O.9%生理盐水2ml稀释的尿激酶2万U溶解血块，夹管2h后开放引流。每天3次。同时动态复查CT 以了解残留血肿引流情况。定期更换敷料，如果敷料渗透需即时更换，根据CT复查血肿清除情况，一般引流2-5d 即可拔除引流管。
1.5 疗效观察 根据拔管时复查CT所示血肿残存量，按照血肿清除率计算公式确定血肿是否已经被清除，此公式为：血肿清除率=手术之前血肿量与手术之后血肿量的差/手术之前血肿量×l00%。跟踪调查患者情况，对手术后3个月的病人进行 “GOS预后评分”评价，将评价结果分五个等级，分别为：恢复良好(5分)，能够回到工作或学校;轻度残疾(4分)，能够独立生活，但不能回到工作或学校;重度残疾(3分)，能按吩咐动作，但不能独立生活;植物生存(2分)，不能与外界环境互动，无反应;死亡(1分)【1】。
2 结果
本组80例拔管时血肿清除情况： 血肿完全清除28例(35%)，血肿清除90%以上22例(27.5%)，80%-90%12例(15%)，50%-80% 10例(12.5%)，小于50% 8例(10%)。术后二周复查CT，残存血肿消失者48例，占60%。其余均在术后三周消失。术后3个月GOS预后评分：恢复良好12例(15%)、轻度残疾48例(60%)、重度残疾10例(12.5%)、植物生存8例(10%)，死亡2例(2.5%)。
3 讨论
高血压脑出血患者早期手术可有效减轻血肿对周围脑组织的压迫和血肿液分解产物引起的继发性损害，使神经功能较早恢复，降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。目前手术治疗高血压脑出血有两类手术方法：①骨瓣开颅脑内血肿清除术;②微创血肿抽吸手术【2】。自Backlund提出立体定向清除高血压脑出血血肿以来，用微创技术清除颅内血肿，降低颅内压，尽早恢复脑功能，从而降低脑出血的病死率和致残率，已逐渐取代了传统的外科开颅手术。我院神经外科采用细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血，具有如下优点：1.本方法操作简便，在病房换药室即可完成，无需全麻手术，减少了抢救时间;2.按照术前CT准确定位穿刺点，术后复查CT置管位置均达理想部位，成功率100%;3.对脑组织损伤小，术后患者反应小，术后并发症少;4.术后多次尿激酶注入溶解残留血肿，残存血肿清除率高;5.术后患者定期换药，颅内感染发生率低。6.尤其适用于年老体弱、不能耐受复杂的开颅手术患者。
对于术后血肿残留的患者，我们应用尿激酶注入溶解血块的方法取得良好效果。Doi等【3】于1988年首次报告应用尿激酶液化引流残余血肿的方法，以后有许多学者采用此方法溶解残留血肿。由于尿激酶是一种纤溶酶直接激活剂，局部使用有较强的溶解血肿的作用，能达到足够的局部溶解血肿的'效果，且毒副反应轻。因此，临床上脑内血肿及脑室内使用尿激酶是安全有效的。我们的经验是细孔钻颅术中立即注入尿激酶溶液，术后每天至少3次，每次剂量2万单位，但应注意尿激酶注入后再次脑出血风险。关于应用尿激酶后再出血的机制和预防、治疗的方法未见报告【4】。目前此类手术术后再出血的发生率在7%～15%之间【5】。术后再出血原因很多，严格稳定控制血压是预防术后再出血的关键，降压不能过快过猛，血压维持在略低于发病前的水平较为安全【6】。
在本手术操作过程中需注意以下几点：1.头皮定位点的选取尽可能避开重要功能区及血管集中区，必要时可置入多条穿刺管;2.一定要严格控制抽吸的速度，切忌贪多求快;3.如果软管抽吸困难，可改为钢制穿刺管抽吸;4.术后立即复查颅脑CT，及时调整穿刺深度及穿刺管位于血肿的位置，可多次复查，多次调整;5.尽早拔除引流管，有助于预防术后颅内感染;
本手术方法亦具有其局限性，如下情况不适合行细孔钻颅血肿抽吸术：1.对于血肿量巨大，患者已发生脑疝，生命垂危病人，可考虑行开颅血肿清除并行去骨瓣减压手术;2.部分细孔钻颅术中血块坚硬，不易抽吸的病人，建议立即改为开颅手术;3.合并出血性血液疾病病人;4.穿刺术中或术后再次出血病人;5.对于长期口服阿司匹林、波立维或华法林等药物病人，细孔钻颅手术后易再次出血，需对症纠正凝血功能。
综上所述，细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血具有开颅手术无法比拟的优点，既往需要开颅清除血肿的病人目前改为应用细孔钻颅血肿抽吸加尿激酶溶解引流术损伤更小、简便安全、效果更好，并发症更少，病人恢复更快，尤其适用于基层医院，值得进一步推广应用。
参考文献：
1.刘伟国，杨小锋，主编.神经外科危急重症诊治指南【M】.杭州：浙江大学出版社.2005.73.
2.周良辅.现代神经外科学[M].复旦大学出版社，2001：800.
3.Doi E，Moriwaki H，Komai N，et a1.Stereotactic evacuation of intracerebral homatomas.Neurol Med Chir，1988，28：986-990.
4.毛群，勾俊龙，刘宗惠，等.立体定向技术与脑内出血的治疗及机理研究.国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30：557-560.
5.Schaller C，Rohde V，Meyer B，et a1.Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue plasminogen activator. Neurosurgery，1995，36：328-333.
6.孙克华，卢亦成，傅华.高血压性脑出血的诊治进展和预后评价[J].中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(9);429-432.
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