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重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素
重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素【1】
【摘要】 目的 探讨影响重型高血压脑出血手术治疗预后的因素。
方法 对128例重型高血压脑出血患者进行开颅手术治疗。
结果 手术疗效满意。
其中，痊愈41例，生活基本自理25例，轻残23例，重残19例，植物状态2例，死亡18例。
结论 血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态，手术时机及方法、并发症的防治是影响手术疗效的主要因素。
【关键词】 高血压脑出血 手术 预后
我院自1998～2006年对128例重型高血压脑出血患者进行手术治疗，死亡18例，疗效满意。
本文现就如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男87例，女41例，年龄38～76岁。
其中50岁以上108例，占84.4%。
有高血压病史或入院时血压升高125例，原因不明3例。
头痛106例，呕吐86例，意识障碍GCS评分<7分106例，脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，双侧瞳孔散大16例，偏瘫92例。
据CT显示脑出血部位幕上浅表型 (皮层下、外囊)41例，幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入脑室)68例，幕下外侧型(小脑半球)13例，幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。
选择出血后首次CT扫描图像按多田公式计算。
幕上出血<40ml 15例，40～80ml 94例，>80ml 22例。
幕下10～20ml 9例，>20ml 6例。
1.2 手术时机及手术方式
根据出血后不同手术时间分为三组：1)超早期手术：出血后7小时内手术56例;2)早期手术：8～48小时内手术角52例;3)晚期手术：出血后3～7d 6例。
手术方式：骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术30例;直切口小骨窗开颅血肿清除术79例;后颅凹开颅血肿清除19例。
2 结果
痊愈40例，生活基本自理24例，轻残22例，重残18例，植物状态2例，死亡18例。
其中幕上浅表型死亡2例，死亡率4.85%;幕上深部型死亡12例，死亡率17.6%，幕下手术19例，死亡4例，死亡率26.7%。
死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭4例，再出血1例，肺部、尿路感染6例，消化道出血4例，多器官衰竭3例。
3 讨论
对于高血压脑出血的手术适应症、手术时机及手术方法仍有争论。
但临床资料表明只要正确掌握手术适应症和手术时机，积极预防处理并发症，能提高手术成功率，降低死亡率[1]。
3.1 血肿类型与预后
高血压脑出血随着出血部位、出血量及发展方式不同，预后有明显不同，显然这是与脑各个部位功能不同有关。
关于高血压脑出血的分类方法很多[2]，本组资料按出血部位不同将幕上血肿分为浅表型血肿(皮层下、外囊)及深部型血肿(基底节、壳核 、内囊及部分血肿破入脑室者)。
其中浅表型41例，死亡2例，死亡率4.9%，深部型68例;死亡12例，死亡率17.6%;明显高于浅表型，两者差异有显著性意义，这可能与深部血肿术前意识障碍较重、手术血肿清除不易彻底、术后重要脑功能损害及昏迷时间长，并发症多有关。
幕下血肿分为外侧型 (小脑半球)及内侧型 (小脑蚓部及脑干)，共15例，死亡4例，死亡率26.7%，仍明显高于幕上。
3.2 术前意识状态与预后
术前患者有无意识障碍、意识障碍程度及GCS评分的高低，不但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后[3]。
本组资料术前无意识障碍18例，手术后无1例死亡。
术前脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，死亡7例，双侧瞳孔散大16例，死亡9例。
对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30ml以上或存在神经功能损害体征应积极手术治疗，且疗效满意。
对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、去骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患 者应用内科保守治疗是很难奏效的。
对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。
关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。
3.3 血肿量与预后
出血量是直接关系到预后的重要因素。
无疑出血量愈大、愈迅猛，对脑组织损害愈大，病情发展愈迅速，预后愈差。
幕上出血量30～50ml手术效果较好，大于50ml手术死亡率明显上升。
幕下出血量大于15ml应尽早手术，对于幕上血肿大于40ml，幕下大于15ml应尽早手术，且预后优于保守治疗。
但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要，对重要部位血肿如桥脑、丘脑的血肿，即使很小，其手术效果也欠佳，而皮层下血肿即使很大，术后仍能获得良好的效果。
3.4 手术方式与预后
选择合理的手术入路及方法是提高外科治疗成功率的重要手段[4]。
其原则是根据术前CT等影像学资料及术前病人意识，瞳孔等状态选择不同的手术方法。
本组资料中幕上共79例选择血肿部位直切口小骨窗开颅血肿清除术，死亡9例，死亡率11.4%;幕上骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术共30例，死亡5例，死亡率16.7%，两者差别有显著性意义。
直切口小骨窗开颅血肿清除术的优点是手术操作简单、时间短、损伤小。
但因骨瓣较小，减压不充分，故对于血肿量较大且术前已出现严重的脑疝的病人，仍宜采用骨瓣开颅清除血肿。
3.5 术后并发症与预后
防治术后并发症是提高手术成功率，降低死亡率不可忽视的重要环节。
随着临床诊断技术及手术手段的提高，手术死亡率在明显下降，而术后并发症是高血压脑出血术后死亡主要原因[5]。
本组共死亡18例，其中死于肺部及尿路感染6例，消化道出血4例。
因此术后必须加强护理，昏迷病人早期行气管切开，保持呼吸道通畅。
预防性应用肠道制酸剂，加强支持治疗及保障病人营养都是非常重要的。
除上述因素外，还有诸多因素影响预后，如年龄、身体状况，合并其他系统疾病等。
因此，要综合判断，正确掌握手术适应症及手术时机降低死亡率，提高治愈率。
【参考文献】
[1]马景鉴，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗[J].中华神经外科杂志，1995，Ⅱ(1)：35-37
[2]袁先厚.高血压脑出血研究与临床[M].武汉:湖北科学技术出版社，1996:197-220
[3]张延庆，顔世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，1998，14(4)：237-238
[4]Hark GB，Kyenog SL,Gyu Y,et al. Eapid expansion of hypertensive int racerebral hemorrhage[J].Neurosurgery, 1992,31:358-366
高血压脑出血手术治疗预后的影响因素【2】
【关键词】 高血压脑出血手术治疗;影响因素;治疗效果
高血压脑出血是三高疾病之一,随着CT诊断的应用,高血压脑出血的诊断率明显得到提高, 并能准确的定位及定量,确定手术指征，因此手术治疗高血压脑出血日益增多,但术后预后仍不理想。
自2008年2月～2011年10月我科收治并行高血压脑出血手术80例,死亡12例。
进行回顾性分析、探讨影响高血压脑出血手术治疗的预后因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例男51例,女29例。
年龄60～69岁58例,死亡8例。
70～79岁19例,死亡3例。
80～84岁3例,死亡1例。
有高血压病史或入院时血压升高者73例。
有糖尿病史10例。
入院时心电图检查示:ST段、T波改变或心室肥厚36例,死亡6例。
有脑梗塞9例,死亡2例。
GCS计分:发病6hGCS3分5例,全部死亡。
发病24h内GCS4～6分9例,死亡6例。
GCS7～12分48例,死亡1例。
GCS13～15分18例,死亡1例。
生命体征:血压:30.6/16Kpa,术后血压仍高8例,死亡5例。
呼吸>30次/分10例,死亡4例。
脉搏<60次/分13例,死亡6例。
瞳孔:一侧散大32例,死亡5例。
双侧散大4例,死亡3例。
瞳孔光反射消失8例,死亡8例。
去大脑强直6例,死亡4例。
1.2 出血部位和预后 ①出血部位:经CT和手术证实,位于壳核出血51例,死亡6例。
丘脑出血6例,死亡2例。
皮质下出血17例,死亡3例。
小脑出血6例,死亡1例。
②出血量与预后:选择出血后首次CT血肿最大层面,按多田公式计算,血肿量<30ml,28例,无死亡。
血肿量在30～60ml,30例,死亡7例。
血肿量>60ml,22例。
破入脑室18例,死亡8例。
③CT主要改变与预后:中线结构移位<0.5cm,6例,无死亡。
移位0.6～1.0cm,48例,死亡4例。
>1.0cm,26例,死亡8例。
脑干周围脑池(主要为环池,四叠体池)有无受压消失,消失3例,死亡3例。
④死亡时间与死因:一周内死亡9例,主要为脑疝形成(再出血及脑水肿致),一周后多为并发症,肺部感染20例,肾衰电解质紊乱4例,8例合并脑积水。
1.3 手术方式 6例小脑出血行后颅窝开颅减压。
大骨瓣开颅去骨瓣减压53例,小骨窗开颅21例。
破入脑室者同时行单侧或双侧脑室额角穿刺引流。
单纯行脑室外引流5例。
2 结果
80例中死亡12例,术后恢复社会活动5例,生活自理者8例,部分自理36例,重残16例,植物状态3例。
3 讨论
脑内血肿对人体的危害是多方面的。
血肿的机械压迫和对脑组织的膨胀性撕裂等可造成脑组织物理损害;另外出血后产生的颅内压增高引起的一系列神经内分泌改变，可分泌有害物质损害脑组织。
高血压脑出血手术目的是清除血肿,解除血肿的压迫,减轻血肿对脑组织的毒性作用,争取挽救患者生命,改善神经功能的恢复。
近年高血压脑出血外科治疗效果有所提高,但影响高血压脑出血预后的因素很多,下列因素对外科治疗预后有着重要影响。
1.意识状态:患者术前意识状态是决定患者预后最重要的因素,可直接反映脑实质受损情况[1]。
资料显示,意识障碍越深,GCS评分越低,预后越差。
意识障碍恶化的速度越快,预后越差,发病后即出现意识障碍或意识障碍进行性加重的患者,我们主张立即手术,清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。
如果术前出现脑疝,则预后更差,因为脑疝是颅内压极度升高的不良结果,所以应争取在脑疝出现前尽早手术,提高患者预后、提高存活质量。
2.出血量、出血部位:出血量及出血部位是影响预后很重要
因素之一,出血部位尤其重要,这与脑的各部位功能不同有关。
本组资料显示,脑深部出血因其直接影响其重要结构,预后差,丘脑出血很差。
出血量增加,血肿量大,中线移位明显,可使丘脑、脑干受到挤压,产生扭曲,移位越大,脑组织受机械性损伤及缺血缺氧的可能性越大,死亡率越高[2]。
3.出血是否破入脑室:本组资料显示,血肿未破入脑室患者明显较破入脑室患者预后好。
血肿破入脑室后,可出现严重的脑血管痉挛,脑组织血供不足,可引起脑室系统梗阻,脑积水,压迫丘脑下部及脑干,引起高热,呼吸循环功能障碍表现,使脑功能障碍进一步加重。
能否及时解除梗阻,改善脑脊液循环降低颅高压,是决定预后的关键[3]。
及时行脑室穿刺脑脊液外引流术可明显改善患者的预后和降低患者的病死率,脑室外引流术可使积血排出体外,改善脑脊液的循环,降低血性脑脊液中致脑血管痉挛的物质,减少脑积水、癫痫等并发症的发生[4]。
4.手术时机:对高血压脑出血的手术时机现在仍有争论,目前主张早期或超早期手术者日益增多[5]。
原因是血肿周围脑组织脑血流量减少和脑灌注压降低产生“缺血性半暗带”,6～8小时后将可能出现不可逆性损伤。
有的研究表明早期清除血肿可以减少病死率及致残率。
所以我们主张应早期或超早期行手术治疗,及早减轻血肿对脑组织的压迫,降低增高的颅内压,防止脑疝的发生,提高脑灌注压,保护半暗带的细胞,减少血肿的有害成分如凝血酶、纤溶酶、血红蛋白等对脑组织造成的毒性作用[6]。
5.手术方法:各种手术治疗方法各有其优缺点,必须根据病情发展、意识状态、血肿情况、全身状况、手术时机等多方面的因素而决定。
对于血肿量在60ml以上患者则适合采用大骨瓣开颅血肿清除术,特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者[7]。
对于血肿量在30～60ml的高血压脑出血患者,尤其是血肿部位较深的适合行小骨窗开颅血肿清除术,对于病情危重、年龄大或有严重并发症不能耐受较大手术者,可行血肿穿刺引流术。
6.年龄:高血压脑出血多发于50～70岁,此时患者,常伴有全身其它脏器疾患。
年龄越大,术后并发症越多越严重,预后越差,但我们不主张因为年龄大而放弃手术治疗,认为患者的临床病情分级才是决定是否手术的重要因素。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版,2005:866-867.
[2]姬西团,章 翔,费 舟,等.高血压脑出血显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(6):547.[
[3]翟安林,苟志勇,范学政.影响高血压脑出血外科治疗预后的因素[J].现代医药卫生,2007,23(11):1608-1610.
[4]程启龙,宋国红,朱广廷,等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):54-55.
[5]周良学,蔡博文,游 潮,等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):68-69.
[6]HuangFP,XiGH,KeepRF,etal.Brainedemaafterexpermentalintracerebralhemorrhage:roleofhemoglobindegradationproducts[J].JNeurosurg,2002,96(2):287-293.
[7]汪海关,戴荣权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):658
影响高血压脑出血外科手术治疗预后因素【3】
【摘要】 目的 探讨影响外科治疗高血压脑出血预后的各种因素。
方法 回顾性分析354例高血压脑出血患者行手术治疗的临床资料。
结果 恢复良好55例,中残136例,重残69例,植物生存28例,死亡66例。
GCS评分>9分者、出血量<60 ml者预后较好(P<0.05或<0.01);壳核出血和丘脑出血的病死率相对较高,分别达到17.7%(34/192)和22.6%(30/133),预后相对较差。
出血未破入脑室患者、早期手术患者(6小时内)、<70岁患者的预后相对较好(P<0.05或<0.01)。
结论 意识状态、出血部位、出血量大小、出血是否破入脑室、手术时机的选择及年龄是高血压脑出血外科手术治疗的主要预后因素。
【关键词】 高血压脑出血;手术治疗;预后
高血压脑出血是神经外科的常见疾病,随着CT及MRI等影像技术的广泛应用,高血压脑出血的诊断率得到提高,并能进行准确的定位及定量,因此手术治疗高血压脑出血日益增多。
近年来手术治疗效果有所提高,但其预后仍不容乐观。
为探讨高血压脑出血外科治疗预后影响因素,笔者对我院2005年1月～2009年12月收治的354例高血压脑出血外科手术治疗的患者进行回顾性分析,现报告如下。
资料和方法
1.一般资料 本组男183例,女171例;年龄36～81岁,平均64.6岁,其中<60岁176例,60～70岁125例,>70岁53例。
出血量均>15 ml,单侧瞳孔散大71例,双侧瞳孔散大21例。
所有患者均经CT检查确认脑出血,患者均有高血压病史。
2.出血部位及出血量 出血量按多田氏法计算,壳核出血192例,出血量15～30 ml者19例,30～60 ml者155例,60 ml以上者18例,有141例破入脑室;丘脑出血133例,出血量15～30 ml者28例,31～60 ml者91例,60 ml以上者14例,有17例破入脑室;小脑出血14例,出血量15～30 ml者11例,31～60 ml者3例,破入脑室8例;皮层下出血15例,出血量30～60 ml。
3.入院时意识状态 按格拉斯哥评分标准,壳核出血192例,3～5分21例,6～8分36例,9～12分114例,13～15分21例;丘脑出血133例,3～5分18例,6～8分34例,9～12分60例,13～15分21例;小脑出血14例,6～8分3例,9～12分11例;皮层下出血15例,6～8分2例,9～12分13例。
4.手术方法 发病6小时内超早期手术178例,7～24小时手术118例,24小时后手术58例。
其中开颅清除血肿238例,对术前有脑疝症状及术中脑组织肿胀严重,减压不满意者行去骨瓣减压术,破入脑室者加脑室外引流,其中单侧或双侧脑室外引流共124例。
血肿穿刺抽吸术94例。
22例破入脑室者仅作脑室外引流。
5.统计学处理 等级资料的比较采用Ridit检验,P<0.05为差异有显著性意义。
结果
本组354例中,恢复良好55例,中残136例,重残69例,植物生存28例,死亡66例。
预后判定按格拉斯哥结果分级(GOS)。
其中GCS评分≥9分者、出血量<60 ml者预后较好(P<0.05或<0.01);壳核出血和丘脑出血的病死率相对较高,分别达到17.7%(34/192)和22.6%(30/133),预后相对较差。
见表1。
出血未破入脑室患者、早期手术患者(6小时内)、<70岁患者的预后相对较好(P<0.05或<0.01)。
见表2。
讨论
高血压脑出血手术目的是清除血肿,解除血肿的占位效应,减轻血肿对脑组织的毒性作用,挽救患者生命,促进神经功能的进一步恢复。
近年高血压脑出血外科治疗效果有所提高,但影响高血压脑出血预后的因素很多,下列因素对外科治疗预后有着重要影响。
1.意识状态:患者术前意识状态是决定患者预后最重要的也是被大家公认的因素,有无意识障碍及其程度,可直接反映脑实质受损情况[1]。
本组资料显示,意识障碍越重,GCS评分越低,预后越差。
意识障碍恶化的速度越快,预后越差,发病后即出现意识障碍或意识障碍进行性加重的患者,我们主张尽快手术,及时解除血肿对脑组织的压迫。
术前出现脑疝,则预后更差,病死率大大增高,因为脑疝是颅内压极度升高的不良结果,所以应争取在脑疝出现前尽早手术,提高患者预后、提高存活质量。
2.出血量、出血部位:出血量、出血部位是影响预后很重要因素之一,出血部位尤其重要,这与脑的各部位功能不同有关。
本组资料显示,脑深部出血因其直接影响其重要结构,预后差,丘脑出血很差。
出血量增加,血肿量大,中线移位明显,可使丘脑、脑干受到挤压,产生扭曲,移位越大,脑组织受机械性损伤及缺血缺氧的可能性越大,死亡率越高[2]。
3.出血是否破入脑室:本组资料显示,血肿未破入脑室患者明显较破入脑室患者预后好。
血肿破入脑室后,可出现严重的脑血管痉挛,脑组织血供不足,可引起脑室系统梗阻,脑积水,压迫丘脑下部及脑干,引起高热,呼吸循环功能障碍表现,使脑功能障碍进一步加重。
能否及时解除梗阻,改善脑脊液循环降低颅高压,是决定预后的关键[3]。
及时行脑室穿刺脑脊液外引流术可明显改善患者的预后和降低患者的病死率,脑室外引流术可使积血排出体外,改善脑脊液的循环,降低血性脑脊液中致脑血管痉挛的物质,减少脑积水、癫痫等并发症的发生[4]。
4.手术时机:对高血压脑出血的手术时机现在仍有争论,目前主张早期或超早期手术者日益增多[5]。
原因是血肿周围脑组织脑血流量减少和脑灌注压降低产生“缺血性半暗带”,6～8小时后将可能出现不可逆性损伤。
有的研究表明早期清除血肿可以减少病死率及致残率。
所以我们主张应早期或超早期行手术治疗,及早减轻血肿对脑组织的压迫,降低增高的颅内压,防止脑疝的发生,提高脑灌注压,保护半暗带的细胞,减少血肿的有害成分如凝血酶、纤溶酶、血红蛋白等对脑组织造成的毒性作用[6]。
5.手术方法:各种手术治疗方法各有其优缺点,目前还不能说何种手术方式更好,必须根据病情发展、意识状态、血肿情况、全身状况、手术时机等多方面的因素而决定。
对于血肿量在60 ml以上患者则适合采用开颅血肿清除术,特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者[7]。
对于血肿量在30～60 ml的高血压脑出血患者,尤其是血肿部位较深的适合行微创血肿穿刺引流术,对于病情危重、年龄大或有严重并发症不能耐受较大手术者,采用微创血肿穿刺引流术是一种积极有效的治疗方法。
目前使用微创穿刺术的越来越多,因其创伤小,操作简单,脑损伤轻,已成为临床常用手术方式。
6.年龄:高血压脑出血多发于50～70岁,此时患者一般状况差,机体抵抗能力应激能力差,常伴有全身其它脏器疾患。
本组资料显示,70岁以上年龄组术后病死率37.73%(20/53),60岁以下年龄组死亡率13.6%(24/176),表明年龄越大,术后并发症越多越严重,预后越差,但我们不主张因为年龄大而放弃手术治疗,认为患者的临床病情分级才是决定是否手术的重要因素。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版,2005:866-867.
[2]姬西团,章 翔,费 舟,等.高血压脑出血显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2008,7(6):547.
[3]翟安林,苟志勇,范学政.影响高血压脑出血外科治疗预后的因素[J].现代医药卫生, 2007,23(11):1608-1610.
[4]程启龙,宋国红,朱广廷,等.腰蛛网膜下腔置管持续引流在神经外科的应用研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):54-55.
[5]周良学,蔡博文,游 潮,等.超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):68-69.
[6]Huang FP,Xi GH,Keep RF,et al.Brain edema after expermental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products[J].J Neurosurg,2002,96(2):287-293.
[7]汪海关,戴荣权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):658.
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