气管、支气管内膜结核护理论文
气管、支气管结核是发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病，亦称气管、支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。活动性肺结核中大约10％～40％伴有 EBTB。支气管结核的发病率的高低与检查方法、病理改变、肺结核的病情严重程度有密切关系。支气管结核女性多于男性，男女比例为1：4.2，各年龄组均可发生。多数支气管结核常继发于肺结核，以20～29岁年龄组占多数。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。近年，由于肺结核病趋向老年化，老年支气管结核有增加的趋势。
一、临床资料
本组30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热等就诊于本院，全部经X线胸片、CT扫描及支气管镜检查并病理、痰或刷检找结核杆菌阳性证实为支气管内膜结核，其中男8例，女22例，年龄17～39岁，平均年龄（26.4±4.08）岁；病程2～12个月，平均（3.93±2.28）月。支气管内膜结核部位：左主支气管13例，右主支气管6例，左主支气管+气管1例，左主支气管+左上叶支气管4例，右主支气管+右中叶支气管2例，左上叶支气管2例，右上叶支气管1例，左下叶支气管1例。
二、护理评估
(一)临床表现
支气管内膜结核具有与肺结核同样的全身症状，如乏力、盗汗、午后低热、纳差、体重下降等。病变早期无明显症状，当病变较广泛时出现局部症状，与病变范围、支气管狭窄、溃疡程度有关。局部症状为刺激性咳嗽、咳痰、支气管喘鸣、呼吸困难及胸痛。支气管阻塞后产生的肺内阻塞性感染可伴有发热。
(二)辅助检查
1．实验室检查 血液指标化验，反复查痰可见约50％的患者呈痰菌阳性。
2．纤维支气管镜检查 可提高痰菌的阳性率，也可行病理检查。支气管结核的纤维支气管镜表现有五种类型。
3．影像学检查 支气管内膜结核早期病变局限、无明显X线改变，但痰菌可阳性；气管有狭窄或阻塞时，断层可见支气管狭窄或阻塞征象，同时伴有肺不张、阻塞性肺炎或肺气肿表现；CT检查、支气管造影均可显示狭窄、阻塞、中断或变形。
三、可能存在的护理问题
(一)手术前可能存在的护理问题
1．焦虑。
2．气体交换受损。
3．低效性呼吸形态。
4．有窒息的危险。
5．知识缺乏。
6．睡眠形态紊乱。
(二)手术后可能存在的护理问题
1．清理呼吸道无效。
2．有误吸的危险。
3．疼痛。
4．自理能力缺陷综合征。
5．不舒适。
6．潜在并发症 出血、吻合口瘘。
四、护理措施
(一)心理护理
患者多为青年，病史较长，由于反复多次治疗后病情仍未得到控制，故对治疗效果产生怀疑。对手术能否成功、能否度过手术危险期、术后是否会影响身体正常形态和生活质量以及工作、学习等存有疑虑。因此，情绪低沉，同时又因呼吸困难等症状严重、生活质量受到严重影响、社会交往明显减少而希望尽快手术。护士及时了解患者的心理变化，采取以开导及讲解为主的措施，做好心理疏导。列举成功实施气管手术的病例鼓励患者，告诉患者术后呼吸困难的症状可以得到改善，讲明术后初期的Pearson固定对日常生活会有影响，但手术后3个月即可正常抬头，对日后正常的工作、学习不会有影响，并指导患者练习在Pearson固定下进食、咳嗽的方法，使患者对术后的改变有足够的心理准备。
(二)治疗护理
1．手术前护理
(1)术前常规护理。
(2)雾化吸入：选用刺激性小的药物，遵医嘱给予异烟肼0．3g，行雾化吸入，每日4次，每次15～20分钟，吸入时尽量用口深吸气，用鼻呼气，以达到局部药物治疗、净化气道的目的，为手术做准备。
(3)营养支持：结核病为全身性的、慢性消耗性疾病，营养因素在结核病的发生、发展、治疗、恢复过程中起着举足轻重的作用，营养治疗可以促进机体康复。指导患者进食高热量、高蛋白质饮食，并提供充足的糖类、丰富的维生素和矿物质以及适当的脂肪，以促进机体康复。
(4)体位练习：隆凸切除重建术后常采用Pearson固定，使颈前屈呈30°，术前指导患者掌握该体位的要领，适应在该体位下饮水、进食及咳痰的方法。
2．手术后护理
(1)全麻术后护理。
(2)肺叶切除术。
(3)支气管成型术后护理
1)呼吸道护理：支气管袖状切除术患者术后并发呼吸道并发症的.主要原因是：
A．患者往往伴有阻塞性肺炎或长期呼吸功能低下，使气管黏膜-黏液系统“传送带”的作用受到抑制，进而影响呼吸道分泌物的排出。
B．在行吻合时血液容易流入支气管内。
C．吻合完毕后，没有吸净支气管内的血液及分泌物，尤其是吻合口远端的分泌物。
D．在支气管端端吻合成形时往往容易成角。
E．手术后吻合口水肿，使分泌物排出受阻。
因此，及时清除呼吸道分泌物、解决术后早期排痰、维持呼吸道通畅是术后护理的重点。
2)协助咳痰：术毕患者清醒后即鼓励其咳嗽、咳痰，咳出咽喉部及气管分泌物。保持呼吸道通畅。由于患者手术后采取的特殊体位(Pearson固定)，患者咳痰较为困难。因此，应协助患者反复多次排痰，并嘱患者咳嗽时不要用力过猛，以免吻合口张力过大导致吻合口瘘。必要时行纤维支气管镜吸痰。
(4)气管阶段切除重建术
1)体位护理：术中切除病变气管环，导致气管长度缩短，术后气管吻合口张力过大，容易发生吻合口瘘甚至吻合口撕裂，所以做好体位护理极为重要。
术后患者采用Pearson固定，将下颌与前胸部皮肤用丝线缝吊固定，使颈前屈呈30°。全麻术后取给枕平卧位，麻醉清醒后改半卧位。嘱咐患者不可猛然抬头或仰头，以防固定缝线断裂进而导致吻合口撕裂。告知患者避免做回头动作，需要回头时采用转身的方法。休息、睡觉时摇高床头30°，或给高枕抬高头部，以降低吻合口的张力，并请家属协助监督。
2)呼吸道管理：由于术中切除气管和广泛的气管、支气管游离松解，导致肺迷走神经部分切断，支气管失去迷走神经支配后张力降低、小气道萎陷，加之Pearson固定、手术创伤及疼痛，患者无法进行有效咳嗽，使排痰较为困难，而呼吸道分泌物淤积可引起呼吸困难，易造成肺内感染及吻合口瘘，进而导致呼吸衰竭，因此呼吸道管理尤为重要。
3)心脏功能监护：因气管阶段切除重建术患者，特别是隆凸切除重建术患者术后常出现窦性心动过速，可能与隆凸及双肺的上移对心脏的牵拉、挤压，以及术中隆凸和气管、支气管的广泛游离造成的迷走神经心丛的大量离断有关。因此，应严密观察心律、心率变化，注意听取患者的不适主诉，在病情允许的情况下逐渐增加活动次数和时间。
4)饮食护理：术后帮助患者选择富含营养素、易消化的软食，进食时不要过急、过快，也需保持颈前屈位。当进流质或饮水时保持坐位，头稍前倾并使用吸管，以防发生误吸。
5)颈部护理
A．颈部按摩：由于长时间颈部前屈位可造成颈部肌肉疲劳，护士每2小时帮助患者按摩颈部肌肉1次，每次5～10分钟，以加快血液循环，增加舒适感。
B．防止固定缝线处感染：每日用2％碘伏消毒后用酒精脱碘或0.2％安尔碘溶液消毒后，用无菌纱布覆盖皮肤缝线处，保持颈部皮肤干燥，以防发生感染。患者Pearson固定于术后3周拆除。
6)密切观察有无吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症。
五、健康教育
1．体位护理 由于气管愈合达到其正常的抗张力能力，通常需要3个月，所以至术后3个月后方可正常抬头，但仍要避免过度抬头、突然回头等动作；睡觉时垫两个枕头，使头部抬高15cm左右。
2．嘱患者注意休息，劳逸结合，加强营养。
3．根据要求按时、规律服药，预防上呼吸道感染，出现不适症状时及时就诊。
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