交通肇事起诉状（通用14篇）
起诉状是刑事自诉案件的自诉人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的书状。以下是小编帮大家整理的交通肇事起诉状，仅供参考，欢迎大家阅读。
交通肇事起诉状 1
原告：__，女，汉族，生于__年_月_日，北京__有限公司职员
住址：___路__小区__号__室，电话：_____
被告：___，男，汉族，北京__有限公司驾驶员
被告：___，北京__有限公司
法定代表人：___，职务：___董事长
住所：___北京市__路5号
电话：___
诉讼请求：___
一、赔偿原告截止起诉前的'医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计__元；
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：___元；
三、赔偿原告电动车损失费：___元；
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
__年__月__日下午13：35分，当原告在上班途中，骑电动车正常行经______路、______路路口时，遭遇被告___驾驶的小客车(牌号为京A___)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的电动车严重损坏。事故发生后原告被送往北京人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、耳聋等。后经______公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据一)。
原告又于__年10月18日，经交通事故鉴定中心伤残评定，确定属十级伤残”(见证据二)。事故造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失___元。(证据三)
综上所述，原告认为：___被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望法院予以公正裁决。
原告：___
__年__月__日
交通肇事起诉状 2
原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：______________，男，成年，系原告的父亲现住__________市__________区_______________。
代理人联系电话：_________________
被告一：______________，男，_____________年生，广东省陆河县人，身份证号码：_________________
现住：______________区__________镇_______________联系电话：_________________、________________
被告二：______________系_______________区__________玻璃铝合金装饰部的业主地址：_________________市__________区_____联系电话：__________________、_________________、________________
被告三：_________________中国太平洋财产保险股份有限公司__________分公司法定代表人：______________，职务：________总经理住址：________________。联系电话：_____________
请求事项：_________________
1、判令被告支付医疗费_____元；
2、判令被告支付残疾赔偿金_____元；
3、判令被告支付护理费_____元；
4、判令被告支付住院伙食补助费_____元；
5、判令被告支付必要的营养费_____元；
6、判令被告支付后续治疗费_____元；
7、判令被告支付住宿费_____元；
8、判令被告支付交通费_____元；
9、判令被告赔偿原告精神损失费_____元；
10、判令被告支付伤残鉴定费_____元；
以上各项费用合计人民币_____元，判令由三被告承担连带清偿责任；
11、判令由被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日17时06分许，被告一驾驭被告二粤B/_________________号货车沿_______________路东往西行驶至_____________路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。_____年_____月__________日，深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定：_________________被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。
在该交通事故中，由于被告一的过错，造成原告重度颅脑损伤，右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿，外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定，原告癫痫发作程度应属于三级伤残，精神障碍属于轻度范围，构成八级伤残，构音障碍应为十级伤残；对原告精神伤残的.护理依赖等级为部分护理依赖，护理人数估计为0.5，后期医疗费用总计应为_____元。
被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达_____元，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于__年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险，根据双方签订的《保险合同》规定，被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是，责任认定书下达后，三被告却不履行赔付之义务。
综上所述，原告认为：_________________三被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院
支持原告的诉讼请求。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：_________________
__________年_____月_____日
交通肇事起诉状 3
原告：______________________，性别：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________县人，住__________县__________镇_________________。
被告：___________________，性别：_________，民族：_________，__________年________月________日出生，__________区人，住__________区_____________。
被告：___________________，性别：_________，民族：_________，__________年_________月_________日出生，__________区人，住__________区_______________。
诉讼请求：
1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计__________________元，其中，医疗费__________________元，继续治疗费__________________元，住院伙食补助费_________元、营养费_________元，护理费_________元、误工费_________元、交通费_________元。
2、本案诉讼费用由两被告承担。
事实与理由：
_________年__________月__________日_________时_________分许，原告乘坐被告__________的二轮摩托车前往公司上班，途经___________________________路与__________________路交叉路口与被告驾驶的_______________轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。_______________年_________月__________日，__________________交警大队依法作出第_______________号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往__________________第一医院治疗，共治疗_________天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息_________个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的'赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失__________________元，其中医疗费__________________元（_________—_________元），继续治疗费_________元（_________元÷3），住院伙食补助费_________元（_________元/天_____24天），营养费_________元（_________元/天_____24天），护理费_________元（_________天_____40），误工费_________元（_________天_____40），交通费_________元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。
此致
______________区人民法院
具状人：_______________
_____________年_____________月__________日
交通肇事起诉状 4
原告：___________________________，男，汉族，住________________，身份证号码__________________，电话_____________。
被告：______________工程总公司，住所：________________，法定代表人_______________，职务董事长。
诉讼请求：_________________
1、依法撤销被告股东会于_______________年__________月__________日作出的《关于任选新董事的决定》；
2、由被告承担本案的全部诉讼费用；
事实与理由
被告公司有10名股东，原告为股东之一。
_____________年__________月__________日，被告公司的部分股东在没有通知全体股东的情况下，擅自作出了《关于任选新董事的决定》。
该次股东会的召集程序违反了公司章程第十九条第一款“股东会的召开，应于会召开前十五日通知全体股东”的规定；决定方式也违反了公司章程的.相关规定，损害了原告等股东的合法权益。为此，原告特依法起诉，请求人民法院撤销该决议，支持原告的诉讼请求。
具状人：_________________时间：_________________ 交通肇事保险公司赔偿起诉状 篇6
原告：_________________ 被告：_________________
原告因劳动报酬争议一案，不服南宁市劳动从事争议仲裁委员会于__年12月30日作出的南劳人仲裁字(__)第1424号仲裁裁决书，现提起诉讼。
诉讼请求：_________________
1、请求法院判决原告无须支付被告__年2月15日至__年9月1日的工资_____元；
2、请求法院判决原告无须支付被告__年2月15日至__年5月21日期间奖励_____元；
3、请求法院判决原告无须支付被告因拖欠劳动工资报酬经济补偿金_____元；
4、请求法院判决原告无须支付被告__年2月15日至__年2月15日任职期间的提成款_____元；
5、请求法院判决原告无须支付被告竞业限制经济补偿金_____元；
6、请求法院判决原告无须支付被告因合同到期终止经济补偿金_____元；
7、被告承担本案的全部诉讼费用。 事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人： ___________
____年_____月_____日
交通肇事起诉状 5
原告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告1：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告2：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求
1、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币_____元；
2、依法判令被告赔付原告误工费、交通费人民币_____元；
3、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。
事实和理由
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
交通肇事起诉状 6
甲方：___________ ，男， 汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________ 驶证号 ___________，系“云 号面包车驾驶员。
乙方： ___________，女， 汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号 ___________驾驶证号___________ ,系该交通事故受害人。
__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。 __年__月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间已经产生的`医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用，合计____元。
三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的'赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。
甲方（签字）：______________________
__年__月__日
乙方（签字）：______________________
__年__月__日
交通肇事起诉状 7
甲方（赔偿义务人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系辽 ___________车辆驾驶员
乙方（赔偿义务人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ___________、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系辽 ___________登记车主
丙方（赔偿权利人）：姓名 ___________、性别 ___________、年龄 ______、住址 ___________、身份证号码 ___________，工作单位 ___________，系受害人 ___________（包括配偶、父母、子女）
____年____月____日，甲方 ___________驾驶 ___________号____牌轿车行驶至____路段____公里处与受害人____发生碰撞，至受害人____当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任；现辽____车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明， ___________在交管部门登记的实际车主为乙方____，该车在____保险公司____支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下，就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计____万元（小写： ____元）整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合；
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金____元，剩余款项____元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方____缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的`情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金____万元。
甲方： ___________
乙方： ___________
丙方： ___________
交警部门： ___________
__年__月__日
交通肇事起诉状 8
甲方（致害人）：_________________姓名：_________________
性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________
甲方委托代理人：_________________姓名：_________________
性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系致害人的。
乙方（受害人）：_________________姓名：_________________
性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系死者的
年 月 日时分许，致害人驾驶在地段，因驾驶不慎，致使死亡的交通事故，事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整，此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用，并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚；如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。
四、本协议生效后，在甲方履行了本协议承担的'义务的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求。
四、本协议自甲方向支付乙方全额款项，双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关一份，具有同等法律效力。
甲方：___________
乙方：___________
____年_____月_____日
交通肇事起诉状 9
甲方：______
乙方：______，______，______，______，______
事件概括：____年____月____日__时__分，______甲方驾驶小客车由东向西行至______路与______路交叉口西________处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的______相撞，造成______抢救无效死亡。现______甲方与______的.所有近亲属乙方就______死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计__元。
二、甲方将上述__元于本协议签订后____日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：______。
三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议。
九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式______份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：______
代表：____
________年____月____日
乙方：______，______，______，______，______
代表：____
________年____月____日
交通肇事起诉状 10
甲 方：___________
身份证号码：
住 址：___________
联系电话：___________
乙 方：___________
身份证号码：___________
住 址：___________
联系电话：___________
交通事故基本事实及双方责任：
__年__月__日__时__分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元（包括已经支付的_________元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的`____元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方：___________
乙方：___________
__年__月__日
__年__月__日
交通肇事起诉状 11
甲方：_________________(受害人之妻)
乙方：_________________(驾驶员)
丙方：_________________公司(车主)
因受害人_______驾车与钱某驾车相撞导致_______死亡，甲乙丙三方经充分协商，同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见：
一、三方确认，乙、丙方共应赔偿甲方人民币_______元，赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目(甲方损失总额为_______元，因双方承担同等责任减半赔偿)。
二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。
三、除保险公司的`赔偿款以外，余额(具体金额由太平洋保险公司核算)由乙、丙方连带赔偿给甲方，并于本协议生效后5天内一次性付清。
四、除以上赔偿款以外，乙、丙方出于人道主义，自愿额外补偿甲方人民币________年________元，于本协议生效后5天内一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿，否则视为甲方违约，应当退还乙、丙方额外支付的'________年________元补偿款，并按照本协议约定支付甲方违约金。
五、任何一方违约，均需向对方支付违约金_______元。
六、本协议经三方签字或盖章后立即生效；本协议一式四份，三方各执一份，交警备存一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
_____________年__________月__________日
交通肇事起诉状 12
甲方：_________________
乙方：_________________
对于_______年____月____日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币(包括已经支付的_____元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的`，甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的.情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
交通肇事起诉状 13
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
经双方协商一致，甲方愿意对其在道路交通事故中对乙方所造成的人身损害和财产损失进行赔偿，并签订如下协议：
一、事故经过
甲方于______年______月_____日在[道路名称]发生交通事故，致使乙方车辆损坏，乙方受到人身伤害。
二、赔偿金额
1、乙方车辆维修费用为___元，甲方应于______年______月_____日前将维修费用支付给乙方。
2、乙方医疗费用为___元，甲方应于______年______月_____日前将医疗费用支付给乙方。
3、乙方的`精神损失抚慰金为___元，甲方应于______年______月_____日前将精神损失抚慰金支付给乙方。
4、如果乙方因交通事故造成的其他经济损失，甲方应根据实际情况进行赔偿。
三、赔偿方式
甲方应于______年______月_____日前将上述赔偿金额支付给乙方，如有延迟支付，应按照___%的日利率向乙方支付逾期利息。
四、保密条款
本协议的签订、履行和解释均适用中华人民共和国法律。甲乙双方同意，除法律法规规定或有关部门批准外，双方应对本协议内容保密。任何一方未经对方书面同意，不得将本协议内容向第三方披露或公开。
五、争议解决
本协议履行过程中，如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[地点]仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力。
六、其他事项
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2、本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方签字：______________ 日期：______________
乙方签字：______________ 日期：______________
交通肇事起诉状 14
甲方：________，身份证号码：________，联系电话：________
乙方：________，保险单号码：________，联系电话：________
根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其他相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公正、合法的基础上，经友好协商，达成如下赔偿协议：
一、事故基本情况
事故发生时间：________ 事故发生地点：________ 事故经过：________
二、赔偿范围
甲方承担本次事故的``全部赔偿责任，包括但不限于以下费用：
（1）人身伤害赔偿：因本次事故造成的被害人及其家属的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、误工费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等合计人民币___元。
（2）车辆损失赔偿：因本次事故造成的甲方车辆损失合计人民币___元。
甲方在赔偿前，应向乙方提供车辆保险单、行驶证、驾驶证、车辆事故证明、交通警察出具的事故认定书等有关证明材料，以便乙方进行核实。
三、赔偿金额
1、甲方已经支付的费用，应从赔偿金额中扣除。
2、甲方应于本协议签订之日起________内一次性向乙方支付赔偿金额。
四、违约责任
1、如甲方未按本协议规定的期限和方式向乙方支付赔偿金额，则每日按赔偿金额的___%向乙方支付违约金。
2、如甲方未按本协议规定的期限和方式向乙方提供有关证明材料，则每日按赔偿金额的___%向乙方支付违约金。
五、争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的一切争议，甲、乙双方应友好协商解决。如协商不成，应提交有管辖权的人民法院解决。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：
乙方（签字/盖章）：
日期：
日期：
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