民事起诉状

时间：2023-08-12 13:33:03 起诉状我要投稿

民事起诉状[锦集15篇]

民事起诉状1

　　原告人：XX市XX区XX公司地址：XX市XX区XX路X号

　　法人代表：XXX，系公司经理

　　被告人：XX市XX区XX商店地址：XX市XX区XX大街X号

　　法人代表：XXX，系商店经理

　　案由：追索货款，赔偿损失

　　诉讼请求：

　　1．责令被告偿还原告货款3万元。

　　2．责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。

　　3.责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。

　　诉讼事实和理由：

　　原告和被告X年X月X日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年X月X日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的转帐支票交付原告，原告在收到支票的.第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1．2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。

　　根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的规定（起开始实施《民法典》），被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。

　　证据和证据

　　1．被告收到货后签收的收条1份

　　2．银行退回的被告方开的支票1张

　　3．法院和律师事务所的收费收据X张

此致

　　XX区人民法院

　　起诉人：XX市XX区XX公司（公章）

　　二oo五年十一月二十日

　　附：1.本状副本1份；

　　2.书证X份。

民事起诉状2

　　原告：__________________

　　被告：__________________

　　诉讼请求：

　　请求人民法院依法判决：

　　1、解除原、被告签订的《住宅室内装饰装修工程施工合同》;

　　2、被告退还原告已付装修款__________元人民币，被告的经营者以个人财产对_____万元承担责任;

　　3、被告承担本案诉讼费。

　　事实及理由

　　__________年_____月_____日原、被告签订住宅室内装饰装修工程施工合同》，约定被告对原告__________房屋进行室内装修，工程日期为_____月_____日至_____月_____日，签订合同当日原告支付了_____元装修款。

　　__________年_____月中旬，被告停工，导致房屋装修无进展。原告多次催被告动工，被告承诺开始装修，并与原告在_____月_____日签订《关于住宅室内装饰装修工程施工合同的补充协议》，约定_____月_____日还未完工交付的，被告应无条件全额退还合同价款并将房屋钥匙交给原告。

　　被告在签订补充协议之后，一直也没有开始装修，经多次催促，被告均是停工状态，现原告根据双方的.约定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，提起诉讼，请求人民法院支持原告诉讼请求。

此致

　　____________________人民法院

　　具状人：__________________

　　__________年_____月_____月

民事起诉状3

　　原告：(债权人身份信息)

　　地址：

　　被告：(次债务人身份信息)

　　地址：

　　第三人：(债务人身份信息)

　　现住址：

　　案由：借款合同纠纷代位权诉讼

　　诉讼请求：

　　1、请求依法判决被告向原告履行代位清偿义务，向原告支付借款本金人民币xxxxx元和利息xxxxx元。

　　2、判令被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实与理由：xxxxxxx(写明原告享有合法债权，债务人怠于行使债权的情况)

　　原告认为，原告对第三人的`债权合法有据，应受法律保护。

　　由于第三人怠于行使其对被告的到期债权，已损害了原告的债权实现。

　　为了充分切实地保护自己的合法权益，原告依据《合同法》第73条之规定，特予提起代位权诉讼，请求人民法院依法裁决。

此致

　　xxxxxxxx人民法院

　　具状人：xx

　　xxxx年xx月xx日

民事起诉状4

　　原告：xx

　　住址：xx

　　第一被告：江苏盐阜xx商场有限公司

　　法人代表：杨xx

　　第二被告：xx电器股份有限公司

　　邮编：528311

　　诉讼请求：

　　1、判令第一被告退货款140.00元;并依法赔偿140.00元;

　　2、判令两被告共同承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　20xx年8月9日，原告根据第一被告导购员的介绍：xx牌“长生紫砂煲”电炖锅具有“分解脂肪，美容养颜”，“抗菌杀毒、防病康健”的功能，并拿出了第二被告印制的一本广告宣传册给原告，宣传册确实如是宣传，而且第一被告xx专柜也布满这样的宣传卡，当时对服务员的介绍和彩页的宣传深信不疑，因为第一被告是盐城市区最大的商业零售企业，而且也是全国百城万店无假货的示范店，全国名牌商业企业，于是原告就购买了一只，价格为140.00元，发票号码为：№ 11727684，购买时间是20xx年8月9日。

　　回家后，原告仔细琢磨，对家用电器宣传“分解脂肪，美容养颜”，“抗菌杀毒、防病康健”感到不解，遂书面向第一被告提出质询，要求提供宣传的合法依据，但第一、第二被告均不能提供。原告认为：第一、第二被告涉嫌违法违规。

　　《中华人民共和国药品管理法》第六十一条规定非药品广告不得有涉及药品的宣传。第一百零二条本法下列用语的含义是：药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的`物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。《中华人民共和国药品管理法实施条例》第四十三条非药品不得在其包装、标签、说明书及有关宣传资料上进行含有预防、治疗、诊断人体疾病等有关内容的宣传;但是，法律、行政法规另有规定的除外。

　　原告认为：第二被告利用宣传册的广告形式对商品作引人误解的虚假宣传。

　　根据：

　　1、《最高xx法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则)若干问题的意见》第六十八条规定一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。

　　2、《中华人民共和国消费者权益保护法》第十九条经营者应当向消费者提供有关商品或者服务的真实信息，不得作引人误解的虚假宣传。

　　经营者对消费者就其提供的商品或者服务的质量和使用方法等问题提出的询问，应当作出真实、明确的答复。

　　第二十九条有关国家机关应当依照法律、法规的规定，惩处经营者在提供商品和服务中侵害消费者合法权益的违法犯罪行为。

　　第三十九条消费者因经营者利用虚假广告提供商品或者服务，其合法权益受到损害的，可以向经营者要求赔偿。

　　第四十九条经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。

　　3、《中华人民共和国广告法》第三十八条违反本法规定，发布虚假广告，欺骗和误导消费者，使购买商品或者接受服务的消费者的合法权益受到损害的，由广告主依法承担民事责任。

　　综上所述，两被告在生产、销售的产品的宣传册上违法标注以上内容，严重虚假、误导和欺骗了消费者，违背了广告法中“真实宣传”的原则，已构成了事实上的欺诈行为。原告依据《中华人民共和国消费者权益保护法》有关条款的规定，请求法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求。

此致

　　盐城市亭湖区xx法院

具状人：xxx

　　20xx年x月xx日

民事起诉状5

　　民事起诉状范文：

　　原告××市××区××公司, 地址：××市××区××路×号,

　　法人代表：×××，系公司经理。

　　被告××市××区××商店, 地址：××市××区××大街×号,

　　法人代表：×××，系商店经理。

　　诉讼请求

　　1.责令被告偿还原告货款3万元。

　　2.责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。

　　3. 责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。

　　事实和理由

　　原告和被告20xx年10月18日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的转帐支票交付原告，原告在收到支票的第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1.2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。

　　根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的规定，被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　　1.被告收到货后签收的收条1份

　　2.银行退回的被告方开的支票1张

　　3.法院和律师事务所的'收费收据×张

　　此致

　　××区人民法院

　　起诉人：××市××区××公司(公章)

　　法定代表人

　　二Oxx年十一月二十日

　　附：1. 本状副本1份;

　　2. 书证×份。

　　民事起诉状模板：

　　原告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，电话。

　　被告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，电话。

　　诉讼请求：

　　1、请求法院依法判令...........

　　2、xxxx

　　3、诉讼费及相关费用由被告承担。

　　将你想要求法院判令的要求写上。

　　事实与理由：

　　围绕诉求，将与诉求有关的事实于理由写明，注意要简明扼要，抓住要点。

　　此致

　　XX市XX区人民法院

　　具状人：

　　20xx年X月X日

民事起诉状6

　　原告：，男，汉族，年月日出生，住址：，现住：

　　被告：，男，汉族，年月日出生，现住：，身份证号：

　　被告：，女，汉族，年月日出生，现住：，身份证号：

　　被告：，男，汉族，年月日出生，现住：，身份证号：电话：

　　诉讼请求

　　1、请求人民法院依法判令被告、立即偿还原告借款 60万元，被告承担连带清偿责任。

　　2、诉讼及保全费用由二被告承担。

　　事实与理由

　　年月日，被告、向原告借款60万元，约定借款期限2个月，如到期不还，自愿将商场巷某-宿舍南楼东单元2层东户93.08平方米住宅一次性赔付给张永，担保人为被告。有字据为证。到期后经原告多次催要，被告均以种种不当理由拒绝履行还款义务，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请贵院依法从速判决。

此致

　　人民法院

　　具状人：

　　年月日

民事起诉状7

　　原告：楚玲，女，汉族，出生年月日，现住北京市朝阳区__东街__楼__号，电话：______

　　被告：韩茜，女，汉族，出生年月日，现住北京市朝阳区__东里__楼_门__号，电话：______

　　案由：欠款纠纷

　　诉讼请求：

　　1、请求判令被告返还欠款20万元及利息2701元，共计202701元；

　　2、请求判令被告承担诉讼费用。

　　事实与理由：

　　被告20xx年5月11日向原告借款二十万元，并答应三天之内还清。还款期满后原告多次向被告索要，被告均借口种种理由拒不偿还。为保护原告的合法利益不受侵害，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。

　　此致

　　朝阳区人民法院

　　具状人：

民事起诉状8

　　原告：_________________马__________，男，汉族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________乡__________村__________组1号,代理律师电话：_________________

　　被告：_________________法定代表人：______________，任该公司总经理职务

　　被告：_________________项__________，男，汉族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________镇__________村__________组73号

　　诉讼请求：_________________

　　一、依法判令第一被告立即支付原告保险金117940.9元;

　　二、依法判令第二被告在第一被告应付给原告117940.9元的保险金免赔或不赔的部分向原告支付赔偿金;

　　三、依法判令两被告承担本案诉讼费。

　　事实与理由：_________________

　　年__________月__________日原告同第一被告签订了机动车保险合同壹份，约定原告将自有的皖P_____________(发动机号码为：_________________A4_____________51)__________牌小型轿车交由第一被告承保。机动车损失保险额为53900元、第三者责任险为20万且不计免赔。保险期间自_____年______月______日0时起至_____年______月______日24时，原告于当日向第一被告全额支付了保险费。

　　_____年______月______日18时30分，原告驾驶该车沿县道003线由狸桥方向往宣城市区方向行驶，当车行至14km+500m处，与前方右侧岔路第二被告_______________驾驶的永久牌自行车自右向左横过道路过程中，避让不及发生碰擦，造成第二被告_______________受伤，两车不同程度受损的交通事故。该起事故经宣城交警__________大队认定原告负该起事故的主要责任，第二被告_______________负该起事故的次要责任。事故发生后，第二被告_______________被送至宣城__________医院接受治疗，期间原告共支付医疗费合计114440.9元，原告因该起事故支付施救费200元，检测费100元，车辆维修费3200元。事故发生后原告向第一被告报告了保险事故，第一被告到现场进行了勘察，但直至今日不向原告理赔。

　　原告认为：_________________依照原告同第一被告所订立的保险合同，该车在保险期间发生交通事故理应由第一被告予以赔付。依照保险法的.规定原告已经支付了相关医疗费用给第二被告，且相关车辆损失已经实际发生，第一被告理应将保险金支付给原告。第二被告对本起事故发生亦具有一定的过错，理应担负起相应的责任。

　　综上，为维护原告合法权益，特具状至贵院，恳请贵院能依法支持原告诉讼请求。

此致

　　宣城市宣州区人民法院

　　具状人：______________

　　_____年______月______日

民事起诉状9

　　原告：xxx，性别：x，xx年xxx月xxx日出生，x族，住：xxxxxxxxx，联系方式xxxxxx法定代理人/指定代理人：xxxxxx

　　被告：xxx，性别：x，xx年xxx月xxx日出生，x族，住：xxx省xxx市xxx县xxx镇xxx村xxx号，电话：xxxxxxxxxxxx

　　被告二：xxxxxx，住址：xxx市xxx区xxx路xxx号

　　法人代表：xxx电话：xxx

　　被告三：xxxxxxxxxxxx

　　住址：xxx市xxx区xxx大街xxx号xxx层xxx室

　　法人代表：xxx电话：xxx

　　诉讼请求：

　　1、判决被告赔偿原告医疗费元、后续治疗费元、整容费元、康复费元、住院伙食补助费元、营养费元、护理费元、残疾赔偿金元、鉴定费元、被扶养人生活费元、残疾辅助器具费元、精神损害抚慰金元、误工费元、交通费元、住宿费元、财产损失元、丧葬费元，合计：元。这里的顺序和证据清单、赔偿清单的顺序完全一致。

　　2、判决被告承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由：

　　xx年xx月xx日xx时许，被告一驾驶的【京】车辆行至市区时发生交通事故将原告撞伤。交警队进行了责任认定。被告一承担全部要责任。经查被告一系车辆驾驶人，被告二系车辆所有人，被告三系该机动车交强险承保公司。

　　xxx陈述事故基本经过

　　随后，原告由送往医院进行治疗，经诊断此次事故造成原告等损害。经鉴定原告伤情构成级伤残（建议赔偿指数%）。原告自年月日至年月日，共住院天，至今仍不能正常生活、工作。

　　xxx陈述治疗经过及损失

　　原告受伤前身体健康，家庭美满。而此次事故的.发生，给原告的身体造成了难以弥补的损伤，同时因伤残而必然导致的后遗症定会给今后的生活增加可以预见的痛苦。由此，给整个家庭造成了极大的精神压力。事故发生后，被告拒绝就事故的合理损失进行赔偿，为此，诉至贵院，望判如所请。

　　xxx陈述精神损害赔偿原因及特殊关注点

此致

敬礼

　　xxxxxx人民法院

起诉人（签名）xxx

　　xx年xx月xx日

民事起诉状10

　　原告：_____________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，工作单位____________住址____________一般为户口所在地，也可为现居住地

　　被告：___________姓名，性别____________，年龄____________，出生____________年____________月，

　　工作单位住址：_________________即你出租给他的房屋地址合同纠纷如何起诉状

　　诉讼请求

　　1、请求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(数额)。

　　2、请求判令解除原被告间的租赁合同。

　　3、请求返还原告所有的屋内家具一套，价值约________________元。

　　4、本案诉讼费由被告承担。

　　事实和理由

　　____________年____________月____________日，原告与被告签订了房屋租赁协议，约定将________________的房屋租赁给被告使用，并约定每月支付租赁费用_____________元，原告收取押金_________________元。被告于_____________时间开始向原告付款，但自____________年____________月____________日开始，被告停止支付房屋租金，____________年____________月____________日，原告发现被告还私自将原告租赁房屋内的.一套家具搬出。原告多次请求被告支付房租及返还家具，均遭到被告的拒绝。原告无奈之下，起诉至贵院，望贵院审清事实，判如诉请。

　　此致_

　　____________人民法院(房屋所在地)

　　具状人：_____________(原告姓名)

　　时间：_________________

民事起诉状11

　　原告：________

　　住址：________

　　法定代表人：________

　　联系电话：________

　　被告：________

　　法定代表人：________

　　住址：________

　　诉讼请求：________

　　一、依法判决被告支付欠款272100.48元整。

　　二、依法判决被告支付自_____年_____月_____日至今的欠款利息共计________

　　三、本案全部诉讼费用、保全费用由被告承担。

　　事实和理由：________________

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，请求贵院依法确认双方债权关系，判令被告履行还款义务，支付所欠款项和欠款利息。

此致

敬礼！

　　原告：________________

　　_____年_____月_____日

民事起诉状12

　　原告（单位全称）：_____________

　　法人代表：___________

　　地址：___________________________

　　电话：___________________________

　　开户银行：______________________

　　账号：___________________________

　　被告一（单位全称）：____________________

　　主要负责人：________________

　　地址：___________________

　　电话：___________________

　　开户银行：______________

　　账号：_________________

　　被告二（单位全称）：__________________

　　法人代表：____________________

　　地址：________________________

　　诉讼请求：

　　1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；

　　2、请求判令二被告承担本案的.一切诉讼费用。

　　事实及理由：

　　_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“XXX”（3粒×1.2g）XX盒×XX件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“XXXX”（6粒×1.2g）300盒×10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。

　　合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

　　原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

此致

　　______________区人民法院

　　具状人：____________（原告盖公章）

　　法人代表：_______

　　_____年___月___日

　　附：1、本诉状副本2份；

　　2、法人代表身份证明书1份；

　　3、书证复印件3份。

民事起诉状13

　　原告：xxx，男，19××年××月×日生，×族，住址：xx××区××路××号××室，联系方式：

　　被告：xxx，男，19××年××月×日生，×族，住址：xxx市××区××路××号××室。联系方式：

　　请求事项：

　　1、判令被告支付原告欠款人民币x元。

　　2、诉讼费用全部由被告承担。

　　事实与理由：

　　原告与被告系商业合作关系。被告欠原告货款，至20xx年xx月xx日止，累计欠款数额达人民币x元。但是，还款期限届满，被告迟迟不还款。

　　原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的'合法权益，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

　　此致！

　　xx人民法院

　　起诉人：

　　20xx年xx月xx日

民事起诉状14

　　刑事附带民事原告人：_____________

　　住址：______________

　　联系方式：____________

　　刑事附带民事被告人一：___________

　　住址：__________________

　　联系方式：__________________

　　刑事附带民事被告人二：______________

　　住址：__________________

　　联系方式：_________________

　　诉讼请求：

　　1、请求依法追究被告人________、_________犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

　　2、请求依法判令被告人_______、_______赔偿我受伤的医疗费_______元，误工费______元、护理费_______元、伙食补助费_______元、营养费________元、交通费______元、法医鉴定费_______元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定)，共计_________元。

　　事实和理由：

　　______年_____月_____日______时许，我在我家门口蹲着，被告人_______、______开车过来，我没防备他俩突然下车，被告人_______把我抱住，被告人________用铁器在我头部打了数下，_______又拿水泥块在我下颌部砸了几下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，我妻子发现受伤的'我并叫人把我送至_______医院抢救治疗，诊断为_________，经法医鉴定为轻伤。

　　我在_________医院住院治疗______天，已花去医疗费________元，我住院期间，开始____天由我两个亲属在医院进行陪侍护理，之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗______天，经过治疗终结，我头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降，牙齿松动。由于被告人______、_______故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。被伤害住院期间导致不能上班，为此损失惨重。

　　基于上述事实，被告人_______、________无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人_______、________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

　　_________人民法院

　　具状人：________

　　日期：_____年___月___日

　　后附：

　　起诉状副本____份

　　证据材料副本____份

民事起诉状15

　　原告_________，女，______年___月___日生，住__________________________________________________________________，电话：___

　　被告__________________男，_______________年______月___日生，住____________________________________________________________，电话：___

　　诉讼请求：

　　1、判决原、被告离婚

　　2、婚生子由原告抚养，被告给付抚养费500元/月

　　事实与理由：

　　原、被告于___年认识，___年___月___日登记结婚，婚后生一子___。自______年认识原、被告均在___打工。

　　由于原、被告结婚前了解不够，婚后发现双方性格严重不合。尤其让原告难以接受的是，被告不认真工作，上班三天打鱼两天晒网。大部分时间泡在彩票点，从不教育孩子和操持家务。并且有家庭暴力，只要在外有什么不顺心的'，对原告轻则辱骂，重则殴打。原告的身心处于极度的压抑状态。这一切严重伤害了原被告间的夫妻感情。感情确已破裂，无法共同生活。原告特诉来贵院请求判决如诉所请。

此致

　　___市___区人民法院

　　具状人：____________

　　___年___月___日

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