起诉状

民事起诉状

时间:2023-10-22 11:31:06 起诉状 我要投稿

民事起诉状[合集]

民事起诉状1

  原告: xx,男,23岁,汉族,身份证:371xxxxxx地址:xx路xx 号,电话:1562788xxxx

  被告: xx,男,xx岁,汉族,身份证:3728xxxxx,地址:xx路 xx号 电话:15899xxxxx

  诉讼请求:

  1:被告返还原告的房屋保证金1000元。

  2:被告返还原告自20xx年xx月31日始剩余3个月 20天的房屋预付款xxx元。

  3:被告承担整本案诉讼费。

  事实与理由:

  xx年xx月xx日原告与被告签订了xx号楼x单元xx室的.房屋租赁合同,被告一次性收取原告6个月房租4200元和保证金1000元,共计5200元。(见证据1.2)

  原告因工作原因不能继续承租此房,原告20xx年一月份开始多次联系被告商议退房事宜,被告多次推拖,直到20xx年1月31日才同意见面,20xx年1月31日被告强行收回原告所有房屋钥匙,并且把原告赶出门外,把门反锁将钥匙带走(见证据3)。原告与被告协商要回钥匙继续租住或退还剩余部分房款和押金,被告坚持不再返还原告钥匙,不再让原告继续租住,不退还任何预付款和押金。被告违反了双方所签订的《房屋租赁合同》条款中的第五条和第六条,详情条款见证据1。

  被告在原告合法有效租住期内收走钥匙,强行更改原告的合法租住期限使原告无法继续居住,并且不再退还任何房款和押金,严重影响了原告的合法权益,特向法院提出诉讼,请求法院贵院依法作出公正裁决。

  证据和证据来源,证人姓名和住址:1.房屋租赁合同一份。2.房屋押金收据和房租费收据各一份。3.录音

  此致 xx市xx区人民法院

  附:本诉状副本1 份

  起诉人: xx

民事起诉状2

  原告:___________,___(性别),_______年_____月出生;

  住址:

  联系电话:

  被告:___________,___(性别),_______年_____月出生;

  住址:

  联系电话:

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息_____元;

  2、判决被告向原告支付违约金_____元;

  3、原告为实现债权而委托律师的委托费用_____由被告承担;

  4、本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。

  事实与理由:

  原、被告双方系同村村民。______年______月______日,被告因需资金周转,向原告提出借款。原告出于帮忙之心,拿出自己全部的积蓄______万元和向他人借的______万元共______万元整一起借给被告,被告出具了借条一张。借条载明:借现金______万元,借期___个月,月利息一分五,逾期利息八分。后被告共支付给了原告___个月的利息。

  截止同年___月份,被告分三次偿还了原告借款本金______万元。此后被告既未向原告支付利息,也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息,但均未果,被告现在还躲避原告。

  原告认为,合法的借贷关系应受法律保护,债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约,也侵犯了原告的`合法权益。

  综上,为维护原告的合法权益,特具状诉至贵院,诚望判如所请。

此致

  ______人民法院

  具状人(签字):_________

  ______年______月______日

民事起诉状3

  原告 :浙江AA科技有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文一路8888号

  法定代表人:张,职务董事长

  被告一 :杭州CC制造有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文二路8888号

  法定代表人:李,职务董事长

  被告二 :杭州DD贸易有限公司

  住所 :浙江省杭州市西湖区文三路8888号

  法定代表人:王,职务董事长

  案由:侵害发明专利权纠纷

  诉讼请求:

  1.判令二被告立即停止侵犯原告ZL20xx8888888.8号专利权的行为。

  2.判令二被告连带赔偿原告经济损失90万元,因调查、制止侵权所支付的合理费用10万元,合计100万元。

  事实和理由:

  原告于20xx年08月08日向国家知识产权申请名称为“装置”发明专利,专利号为ZL20xx8888888.8号,该专利于20xx年08月08日授权公告,专利权人至今缴纳年费,专利权至今有效。

  根据《专利法》第十一条第一款规定:“发明和实用新型专利权被授予后,除本法另有规定的以外,任何单位或者个人未经专利权人许可,都不得实施其专利,即不得为生产经营目的.制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品,或者使用其专利方法以及使用、许诺销售、销售、进口依照该专利方法直接获得的产品。”现两被告实施了侵犯专利权行为,侵权产品(方法)落入专利权保护范围,构成侵权,致使原告遭受损失。

  为保护发明专利权,制止被告的不法侵害,根据《中华人民共和国专利法》和《最高人民法院关于审理专利纠纷案件适用法律问题的若干规定》,原告特请求贵院判令被告停止侵权,并赔偿经济损失,望支持原告诉讼请求。

此致

  浙江省杭州市中级人民法院

  具状人:张

  20xx 年08 月08 日

  附:民事起诉状副本 贰 份。

  证据清单和证据副本 贰 份。

民事起诉状4

  民事起诉状

  原告:北京++++仪器有限公司贵阳分公司,

  住所:贵阳市新华路,邮政编码:650032

  电话:(0851)5877+++ 5841+++

  负责人:林++++,职务经理

  被告:熊庆成

  住所:贵阳市花溪区久安乡打通村堵鲁组32号

  电话:15985172688

  案由:买卖合同欠款纠纷

  诉讼请求:

  1、判令被告支付货款23,000元

  2、判令被告支付滞纳金23,000元

  3、判令被告承担本案所有诉讼费用。

  事实和理由:

  原被告于20xx年6月22日签订《买卖合同》,被告向原告购买++++全站仪和++++铝合金脚架等配件,总价款27,000元。合同约定,被告在20xx年7月25日付清货款。还约定逾期付款时,按1/天支付滞纳金。被告熊庆成于20xx年6月22日收取了全部合同标的物并出具签字盖章的《合同货品签收单》。

  原告认为,“依法成立的`合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。” 被告未能履行合同约定的付款义务,严重违反了合同。根据《合同法》109条、114条应当承担支付价款和支付违约赔偿金的法律责任。被告应当支付货款23,000元,还应按合同支付逾期滞纳金23,000元(已经大幅减少),并承担本案所有诉讼费用。

  根据《民事诉讼法》第24条、第108条的规定,特向贵院起诉,请贵院依法维护原告的合法权益。

  致

  贵阳市花溪区人民法院

  原告:北京++++仪器有限公司

  贵阳分公司

  负责人:

  二〇〇九年六月十日

  附:1、本状副本1份

  2、书证3份。

民事起诉状5

  房产买卖协议(合同)无效之诉民事起诉状

  以下为一则房产买卖合同无效之诉民事起诉状范本。

  原告:

  住所:

  被告:

  住所: ,联系方式:25663***

  诉讼请求

  1、请求判决确认被告双方于20xx年11月11日签订的《房产买卖协议》及双方于 年 月 日签订的《补充协议》均为无效;

  2、请求判决被告返还原告向其支付的定金100万元,并依照定金罚则另行向原告支付款项人民币100万元。

  3、请求判决被告赔偿原告利息损失 元(详见利息损失计算表)。

  事实和理由

  原告与被告于 年 月 日签订了《房产买卖协议》。协议中双方约定:

  1、交易标的为XX市**区 号的房产,该房产为危房。

  2、上述房产交易价为 万元。乙方(原告)应支付定金 万元。

  3、甲方(被告)交付房产应保证房屋无结构性损坏,门窗及配套水、电、煤气等管道应当完好。

  4、甲方(被告)保证上述房屋权属清楚。

  5、双方不得中途毁约。否则适用定金罚则。

  合同签订后,原告依照《房产买卖协议》向被告支付购房定金 万元。

  讼争双方于 年 月 日达成《补充协议》,约定:原告再支付定金 万元,原告付清全部购房款时间延期至 年月 日。该协议签订后,原告及时支付了该 万元定金。

  最近,原告获悉,被告于双方签订《房产买卖协议》之前便在交易标的之上为第三人设立了抵押。而被告至今未告知原告交易标的上设有抵押,更未在《房产买卖协议》及其《补充协议》上提及针对上述抵押的处理方法。

  依据《担保法》第四十九条规定“抵押期间,抵押人转让已办理登记的抵押物的.,应当通知抵押权人并告知受让人转让物已经抵押的情况;抵押人未通知抵押权人或者未告知受让人的,转让行为无效”,原告认为:《房产买卖协议》及其《补充协议》应依法确认为无效合同。

  基于上述事实和理由,为保护原告合法权益,特此请求贵院,判决如所请。

  此致

  XX市**区人民法院

  原告:

  20xx年**月** 日

民事起诉状6

  原告:XXX,女,汉族,生于XXXX年XX月XX日,住成都市XX区三河花园1社,联系电话:。

  被告:成都市XXX有限公司,法定代表人:XXX,地址:成都市XXX务,联系电话:。

  原告因与被告关于劳动争议一案不服成武劳仲案字(XXX)第XXX号裁决书的裁决,向贵院提起民事诉讼。

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法判令被告支付原告20xx年6月至20xx年6月未签订劳动合同的36个月双倍工资共计144540.00元;

  2、请求人民法院依法判令被告为原告补缴从20xx年6月至20xx年6月的`社保;

  3、请求人民法院依法判令被告支付原告托欠工资及提成8696.00元;

  4、请求人民法院依法判令被告支付原告年终奖5200.00元;

  5、请求人民法院依法判令被告支付原告加班工资27446.00元;

  6、请求人民法院依法判令被告支付原告14035.00元;

  7、请求人民法院依法判令由被告承担本案的诉讼费用。

  事实和理由:

  原告至20xx年6月开始在被告处工作,从事门店店长一职,月平均工资为4015.00元。原告在被告单位工作期间,被告一直没有与原告签订劳动合同,也没有为原告购买社会保险。另外,被告经常要求原告加班,并且没有支付加班工资。同时,被告克扣原告20xx年5月和6月工资的提成,到目前还没有支付。原告经多次要求被告履行其义务,被告却各种理由拒绝履行,被告的行为已经违反了劳动法和劳动合同法的相关规定,严重侵害了原告的合法权益。

  综上所述,基于以上事实,根据劳动法,劳动合同法,民事诉讼法的相关法律法规,为维护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求贵院依法做出公正裁决,以维护原告的合法权益。

  此致

  成都市XXX区人民法院

  具状人:

民事起诉状7

  原告:xxx

  住址:xxxx

  被告:xxx

  住址:xxxx

  诉讼请求:

  一、判决离婚

  二、财产分割

  三、小孩抚养归原告(也可以被告,看你情况)

  四、诉讼费由被告承担(自己承担也可以)

  事实与理由:xxxx(写清楚为什么离婚,感情怎么个破裂及其他理由,最后根据民事诉讼法、婚姻法等法律规定,诉至贵院请求依法判决。)

具状人:xxx

  xxxx年xx月xx日

民事起诉状8

  原告XXX,男,XXXX年X月X日出生,汉族。

  住址:XX

  身份证号码:XX

  电话:XX

  被告:XXX,男,XXXX年X月X日出生,汉族。

  住址:XXX

  身份证号码:XX

  电话:XX

  诉讼请求:

  1、原告请求法院依法判令被告继续履行《店铺转让协议》支付原告店铺转让剩余尾款X元。

  2、原告请求法院判令被告自行赔偿店铺客户损失。

  3、本案诉讼费用及其费用由被告负担。

  事实与理由:

  20xx年9月17日原告与被告签订《店铺转让协议》,协议约定:原告持有的网络微店(XXXXX日用百货)全部转让给被告经营使用,店铺内的客户及库存货物均一同转让给被告,合同总价转让价格为X元,合同签订当天支付X元,后续尾款在店铺转让合同签订后30个自然日内付清。被告接手原告店铺后,店铺所有债权、债务及日常经营产生的一切行为等均有被告单方负责。根据《中华人民共和国合同法》第32条:“当事人采用合同书形式订立合同的',自双方当事人签字或者盖章时合同成立”,第44条“依法成立的合同,自成立时生效。”的规定,签订的《店铺转让协议》已于20xx年9月17日成立并生效,原告及被告一均应恪守合同,依约全面适当履行自己的合同义务。依据《中华人民共和国合同法》第60条之规定:“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”。合同签订后,原告按合同履行了自己的义务,将店铺租约改立及办理转让交接相关程序。被告向原告支付了首付款X元,因为原、被告双方是朋友关系,所有原告没有急着催被告付款。20xx年10月日原告向被告追款时候发现,被告已经不知去向,无法联系,合同剩余的尾款X元还未支付,而且还得知被告私自提取了多名客户货款。原、被告签订的《店铺转让协议》是双方真实意思表示,合法有效。被告应将协议约定将剩余转让费用X元支付给原告,事情事实清楚,证据充分,应受法律的保护。另外在《店铺转让协议》约定被告在店铺接手手债务及经营风险均有被告承担,被告理应按合同约定承担相应法律责任。被告的行为严重损害了原告合法利益,请求法院判令被告继续履行《店铺转让协议》支付原告店铺转让剩余尾款X元及自行赔偿店铺客户损失。

  综上所述,原告的诉讼请求既有事实证据又有法律依据理由充分,人民法院予以支持。原告为了维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定,特向贵院提起诉讼,恳请贵院查明事实后,给予支持。

此致

人民法院

  起诉人:XXX

  XXXX年X月X日

民事起诉状9

  原告(单位全称):_____________

  法人代表:___________

  地址:___________________________

  电话:___________________________

  开户银行:______________________

  账号:___________________________

  被告一(单位全称):____________________

  主要负责人:________________

  地址:___________________

  电话:___________________

  开户银行:______________

  账号:_________________

  被告二(单位全称):__________________

  法人代表:____________________

  地址:________________________

  诉讼请求:

  1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息(利息从_____年___月___日至还款之日止,按银行同期利率计算);

  2、请求判令二被告承担本案的`一切诉讼费用。

  事实及理由:

  _____年___月___日,原告海口办事处_______受公司委托,与__________(被告一)经营部签订一份销售代理合同(书证一),随后双方都很好地履行了合同,经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日,双方又签订一份销售代理合同(书证二),合同规定:原告为__________(被告一)经营部提供“XXX”(3粒×1.2g)XX盒×XX件,每盒单价为_______元,计人民币_______元整;“XXXX”(6粒×1.2g)300盒×10件,每盒单价为_______元,计人民币_______元整,总计货款人民币_______元整,付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同,总计货款人民币_______元整。

  合同生效后,原告按合同全面履行了自己的义务,但__________(被告一)经营部却未按合同规定,在_____年___月___日前付清全部货款,直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款,但__________(被告一)经营部却以种种借口推辞,避而不见以致原告追偿未果。

  原告认为,欠款还钱是天经地义的事,而__________(被告一)经营部却故意拖欠货款不还,导致原告资金周转困难,影响了原告的正常经营,造成原告的经济损失。__________(被告一)经营部属于__________(被告二)的直属分支机构,不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定,__________(被告二)对其直属分支机构承担连带民事责任。为此,原告为维护自己的合法权利,特向人民法院提起诉讼,恳请法院根据事实,判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

此致

  ______________区人民法院

  具状人:____________(原告盖公章)

  法人代表:_______

  _____年___月___日

  附:1、本诉状副本2份;

  2、法人代表身份证明书1份;

  3、书证复印件3份。

民事起诉状10

  原告:_______,女,____岁,____族,农民,家住____________________________________。

  诉讼代理人:________,____________________律师事务所律师。

  被告:_______,男,____岁,____族,农民,家住____________________________________。

  请求事项:

  1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权;

  2、请求法院依法判处被告返还房屋一间,并停止入住;

  3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。

  事实和理由:

  原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇,育有一子__________,甲长子于______年车祸身亡,之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任,甲乙年迈,无生活来源。被告为甲乙亲生次子,自幼被送养甲兄________收养。________为甲乙之女。______年____月,甲离世,留下与乙共有房屋五间(位于____________________________),无遗嘱。甲死后,乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议,随后,在________的怂恿下,被告入住了五间房中的'一间。被告作为________的养子,未对甲履行赡养义务,原告认为被告无房屋继承权,现原告要求被告搬出房屋,停止侵占。

  综上所述,根据《中华人民共和国继承法》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定,特诉至贵院,请求法院依法支持原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。

此致

  ___________人民法院

  具状人:__________

  _______年___月___日

  附:起诉状副本1份

民事起诉状11

  原告:

  名称:______ 地址:_____________ 电话:___

  法定代表人:姓名:__________________ 职务:___

  委托代理人:姓名:________ 性别:_____ 年龄:___

  民族:___ 职务:___ 工作单位:________

  住址:__________________ 电话:___

  被告:

  名称:______ 地址:_____________ 电话:___

  法定代表人:姓名:__________________ 职务:___

  诉讼请求:______________

  事实和理由:_____________

  此 致

  _____人民法院

  原告人:_______(盖章)

  法定代表人:_____(签章)

  ____年__月__日

  附:合同副本____份。

  本诉状副本___份。

  其它证明文件__份。

  注:①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的'原因、诉讼请

  求及有关法律、政策依据。

  ②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所,书证、物证的来

  源及由谁保管,并向法院提供复印件,以便法院调查。

  ③本诉状适用于被告为法人或其它组织。

民事起诉状12

  原告:_________,性别:____,____族,___年___月___日出生,籍贯:__________,

  住址:_______________,联系电话:____________ 。

  被告:_________,性别:____,____族,___年___月___日出生,籍贯:__________,

  住址:_______________,联系电话:____________ 。

  诉讼请求:

  1、判决被告返还原告借款____元。

  2、判决被告支付借款利息____元。

  3、判决被告承担本案的诉讼费。

  事实与理由

  根据《中华人民共和国合同法》,原被告之间的借贷关系成立且合法有效,双方都应当诚实信用地履行合同义务,但被告在取得借款后,无正当理由拒不按约定履行还款义务,被告逾期未按约支付第____、第____期应还款,且存在逃避债务倾向,又有其他缠身债务未能按期偿还,对第____期应还款依法构成预期违约。

  综上所述,原告认为,原被告之间的.订单合同关系合法有效,但现被告迟迟不归还欠款,其行为严重损害了原告的合法权益,依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款,根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼,望判如所请。

此致

  ______人民法院

  具状人:______

  ___年___月___日

民事起诉状13

  民事起诉状

  原告:王××,男,住×市×区×街×号,电话:×

  被告:张××,男,住×市×区×街×号,电话:×

  诉讼请求

  1、依法判决被告支付原告租金60307。7元及利息(暂计至20xx年12月,共6个月)。

  2、依法判决被告支付原告违约金32000元。

  3、依法判决原告不返还被告保证金32000元。

  4、本案所有诉讼费由被告承担。

  事实与理由

  20xx年1月29日,原告与被告签订了一份房屋租赁合同,合同约定租赁期限从20xx年2月5日至20xx年2月5日,月租金16000元,每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金32000元作为保证金,若被告拖延交租超过5天,原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约,则应向另一方支付违约金32000元。合同签订后,原告体谅被告的困难,曾多次减租给与被告方便,但是被告从20xx年10月开始拖欠原告租金共计60307。7元。原告向被告多次催交租金未果后,为了维护自己的`合法权益,原告于6月8日向被告发出律师函函告被告支付租金,但是,被告至今依然没有支付拖欠的租金。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益,原告只好诉至法院,请求法院依法判决。

  ××市人民法院

  具状人:

  年月日

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民事起诉状14

  原告:_____市_____区_____公司,住所地:_____省_____市_____区_____街道_____门牌号_____楼_____层_____室,组织机构代码:____________。

  法定代表人:__________,职务:经理,电话:____________。

  被告:_____市_____区_____公司,住所地:_____省_____市_____区_____街道_____门牌号_____楼_____层_____室,组织机构代码:___________。

  法定代表人:__________,职务:经理,电话:____________。

  诉讼请求

  1、请求判令被告支付货款________________元。

  2、承担逾期付款银行利息_________________元(违约金_____元)

  3、诉讼费由被告承担。

  事实与理由

  _____年_____月_____日,原告与被告签订《_____合同》,被告购买原告方钢材八十余吨,后原告多次催收,被告仅支付部分款货款,尚欠原告钢材款_________________元,按照约定被告违约应支付违约金,为维护原告合法权益,特诉至法院,请求依法支持原告的诉讼请求。

此致

  __________人民法院

  起诉人:__________公司(加盖红公章)

  _____年_____月_____日

民事起诉状15

  原告人吴XX,男,xxx年6月19日出生,身份证号码:xxxxxxxxxx,汉族,住:江苏省XX市XX区XX中路41号XX新村x幢x室。

  被告人华XX,男,xxx年2月25日出生,身份证号码:xxxxxxxxxxx,汉族,个体,住:XX市XX区XX街XX号,(户籍所在地:xx省xx市郊区XX乡XX行政村五台52号)因涉嫌故意伤害罪,于xxx年9月14日由XX市公安局XX分局取保候审。

  诉讼请求:

  1、请求依法追究被告人华XX构成故意伤害罪的刑事责任,并从重处罚。

  2、请求被告人华言因故意伤害原告人吴XX身体,赔偿原告人吴XX的经济损失合计人民币XXXX元整。

  事实与理由:

  xxx年8月14日16时20分左右,被告人华XX在XX市XX区XX中路“大三”理发店附近,因琐事引发纠纷,在公共场所被告人华XX不问青红皂白,即对原告吴XX拳打脚踢,使用凶器“U”型锁打击原告人吴XX头部、脸部,将原告人吴XX打伤,受伤后原告人遂拨打110报警,XX派出所出警处理,为了查明伤情该机关委托了XXXXXX医院司法鉴定所对损伤程度进行司法鉴定,后经法医鉴定原告人吴XX左侧颧骨骨折构成轻伤。

  被告人的故意伤害行为导致原告人吴XX受伤,当时自感头晕、左面侠血肿,局部肿胀左部表皮挫伤,有压痛等症状。经CT片检查显示左侧颧弓骨折,断端成角,局部稍凹陷。医院诊断为:1、左侧颧弓骨折;2、左侧颧部皮下血肿;3、两侧筛窦炎症。

  原告人吴XX被打后,被送往XX市妇幼保健院治疗,后转XX市XXXX医院等医院就医,休息至今,仍然头晕,思想不集中,健忘答非所问,有压痛、张口疼痛的后遗症状,被告人华言分文未付。

  被告人的犯罪行为致使原告人吴XX经济及精神上均遭受巨大损失,具体损失为:医疗费元、误工费元、营养费元、交通费元、鉴定费元、残疾赔偿金元、护理费元、住院伙食补助费元、精神抚慰金元等共计元。这些损失因被告人的故意伤害行为产生,依法应由被告人华XX负责赔偿。

  综上所述,被告人华XX在公共场所光天化日之下故意伤害他人身体,情节恶力,导致原告人吴XX轻伤,其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定,构成故意伤害罪,应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外,依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定,被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的,在刑事诉讼过程中,有权提起附带民事诉讼。因此,被告人华XX的.犯罪行为给原告人吴XX造成的所有损失应由被告人华XX承担赔偿责任,为维护原告人的合法权益,特依法提起附带民事诉讼,请给予公正裁决,判如诉请。

  此致

  江苏省XX市XX区人民法院

  具状人:

  xxx年10月日

  附:

  1、本状副本一份

  2、证据清单一份

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