如何从医案中学习经验
如何从医案中学习经验谈
最近把自己的医案拿出来翻了一下，发现医案体现的是医生专业性水平，而会看医案，则是靠医者眼光来鉴别，用来完善、提升自己水平。具体如何做，我就从古人的一个医案开始说起。
清代范在文在《卫生要诀》中记载了这要一个医案：
湖南粮道查四兄夫人，患肺痈，口吐红血，每嗽便至气喘急目，色青紫，右关虚而无力，右寸洪数。土虚不能生金，故肺为之病，兼之喜饮酒，留毒不散，酿为痈症。先以葛花解其酒毒，继以凉膈以宽其胸，后乃弥封其肺之上窍，使脓血不由口出，则食咽无臭味，谷乃进，急以山甲佐下坠之物通肺之下窍，污物乃从大便而出，脓尽养肺，肺安而后补脾，脾和而后安神，神足而后疏肝。此又前贤补过救偏、循序渐进之法，非上工治未病之大案也！
我个人的观点，学习一个医案，要从中有所得，要从中取长补短，要能兼容并蓄！那医案应该怎么去看？
1、要看其是否具有专业性，“患肺痈，口吐红血，每嗽便至气喘急目，色青紫，右关虚而无力，右寸洪数”，这一句就能体现出专业性，因为这些症状之间具有非常强的逻辑关系，具有准确的定位定性，也代表了疾病的发生发展趋势。他先是写出诊断（肺痈），得出这个诊断的理由是口吐红血，每嗽便至气喘急目，色青紫。疾病到了什么程度，右关虚而无力，右寸洪数。
2、在很多中医、古籍医案记录中，多数有类似的写法。如某月经延后2年、头疼、腰疼、腹凉，某某汤主之，五付而愈。这种医案，只能看出这个方子效果不错，至于专业性，不知道。这个时候就需要学习别人的专业性，从而发现自身的不足。
3、发现医案具有专业性以后，需要进行诊断还原。设想一下，当这位病人去找范医生看病的时候，先会说什么？会先说：“范医生，我口吐红血，你能帮我看看么？”，但是做为没有学过中医的人来说，连呕与吐都是不容易分清楚的，此中就有一个问诊技巧。另外“气喘急目”这四个字在病人口中会如何表达出来？很多病人连哮与喘也分不清，具体问的时候应该怎么操作？这个就是前面说到的逆推思维。换个角度说，医生的医案都是对症状进行筛选后让我们看到的美好形象，而逆推思维会让你看得更加清晰，包括对自己的认识。通俗来说，疗效不好，绝大多数都是诊断辩证不对路。
4、当我们学会了如何才能显得更加专业的方法后，就需要进一步的学习别人的思维方式，学会用别人的眼光看待别人眼中的世界。在这个医案中，范医生对此病的认识是“土虚不能生金，故肺为之病，兼之喜饮酒，留毒不散，酿为痈症”。土虚不能生金，这个是辩证，是通过号脉辩出来。兼之喜饮酒，这个是问出来的，属于生活习惯。在当今有多少中医会注意你的生活习惯问题？问一问的都很少吧！
下面我们继续揣摩范医生的.思维方式。
“患肺痈，口吐红血，每嗽便至气喘急目，色青紫”，这个是病人当下急需要解决的问题。但脉显示土多不能生金，理论上应该补土生金，那这范医生是如何决策，在两者之间取得平衡？《黄帝内经》讲：“熟于阴阳，无与众谋”，后面的治疗中就暗含谋略的思想，让两者之间取得平衡。
何谓谋略？就是把一切不好的变成好的，把敌人变成朋友的方法。从范医生的后文中，先看看他是怎么做的，即“先以葛花解其酒毒，继以凉膈以宽其胸，后乃弥封其肺之上窍，使脓血不由口出，则食咽无臭味，谷乃进，急以山甲佐下坠之物通肺之下窍，污物乃从大便而出，脓尽养肺，肺安而后补脾，脾和而后安神，神足而后疏肝。”
分析如下：
a、先以葛花解其酒毒，生活习惯日积月累产生酒毒，也是他认为疾病所产生的病因。
b、继以凉膈以宽其胸，后乃弥封其肺之上窍，使脓血不由口出，此急则治其标。但脓血是什么样的，如何判断的？这个是范医生没有告诉你的。
c、则食咽无臭味，谷乃进，这个说明患者以前食咽是有臭味的，而且吃东西可能吃不下，但范医生的医案中也没写。
e、急以山甲佐下坠之物通肺之下窍，污物乃从大便而出，他是怎么思考的？
f、脓尽养肺，肺安而后补脾，脾和而后安神，神足而后疏肝，肺安有什么表现？脾和有什么表现？神足有什么表现？
终上所述：当我们开始按照这个医案进行还原的时候，才可能真正的看明白了这个医案。看明白这个病案中他怎么布局，怎么思考、怎么用药、为什么这么用，先走哪一步，后走哪一步，整个把握全局的过程就是整体观念。在下一期的医案解读中，我尽可能还原这个医案现场，用故事的形式将望闻问切表达出来，希望让大家有所收获！
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