经外周穿刺中心静脉置管在老年患者中的应用体会论文
目的 探讨老年患者经外周穿刺中心静脉置管（PICC）的有效方法。方法 采用美国BD公司生产的PICC导管包，型号选用4.0~5.0 Fr，选择肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）进行穿刺，置入中心静脉导管。结果 38例患者均一次置管成功。导管保留时间为30~180天。结论 PICC操作简便，安全，穿刺成功率高，留管时间长。在老年患者中正确应用PICC，可减轻患者痛苦，提高护理工作效率和质量。经外周穿刺中心静脉置管（PICC），穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺置管（CVC）简便、安全、穿刺成功率高，可由护士独自操作，减轻了CVC穿刺置管的并发症。老年患者随着年龄增大，血管弹性减退，血管壁硬度增加［1］，若长期反复静脉穿刺，不仅增加了护理人员的劳动强度，而且给患者带来很大的痛苦。因此，对需要长输液，特别是肿瘤化疗及静脉营养（TNP）的老年患者，PICC能为其提供一条安全有效的静脉通路，为治疗和抢救赢得了时机。笔者2004年6月~2005年12月对38例在我所住院的老年住院患者行PICC置管术，现将置管方法及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例38例，均为男性，年龄68~92岁，平均79岁。其中老年肿瘤患者17例，老年慢性病患者21例。
1.2 材料 采用美国BD公司生产的PICC导管包，型号选用4.0~5.0 Fr。
1.3 方法
1.3.1 血管和穿刺点选择 选择肘部静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉），贵要静脉管径粗、直，静脉瓣较少，且置管体位下是导管头部到位最直、最短的路径，为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉，刺激血管及皮肤，引起无菌性静脉炎，应尽量少选［2］。穿刺点在肘窝下二横指处。
1.3.2 体位与消毒 患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展与躯体成90°。穿刺部位皮肤消毒先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒，消毒面积为10 cm×10 cm。
1.3.3 置管长度 从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。38例老年患者置管长度，从左上肢穿刺置长度为（41.50±3.84）cm，从右上肢为（38.86±3.84）cm。
1.3.4 穿刺操作程序 在血管上方直接刺入血管，见回血后推入3 ml肝素液，用左手示指压住穿刺针外套管，左手中指压住穿刺针尖端上1 cm处的血管，以防回血，撤出针芯，送导管。当导管送入10~15 cm时撤除穿刺套管，继续缓慢送导管至上腔静脉，拔出导丝，连接内盛肝素液的注射器，回抽见血后推入肝素盐水2 ml，导管末端予肝素帽封管，连接输液装置，观察点滴通畅后，再次消毒导管入口及周围皮肤，用无菌敷料贴覆盖固定。当导管顶端到达肩部时（为腔静脉汇入头臂静脉处），有一较大角度，可让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉［3］。
1.3.5 封管方法 封管采用正压封管，即用3~5 ml封管液（封管液用肝素盐水，浓度为100 u/ml）接输液头皮针，边缓慢推注边退出，使针头退出过程中导管内始终保持正压状态，即为正压封管。每次应用完毕务必封管，不输液的患者每3天封管1次［4］。对输入黏稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、TNP等，应选用0.9%氯化钠注射液10 ml缓慢推注后再封管，以免造成封管失败，导管堵塞。
1.4 静脉穿刺前准备工作 患者评估：置管操作前对患者进行评估，有利于导管顺利置入和降低并发症：（1）操作者要了解患者的皮肤及静脉状况，以便选择最佳的穿刺点；（2）了解患者以前是否有锁骨骨折病史，如果有尽量避开患侧；（3）了解患者血小板计数，凝血机制是否正常。患者准备：（1）操作者必须向患者讲述操作过程及配合，并发症及操作的.必要性，并向患者或家属签好手术同意书，以确认医患之间的法律责任；（2）患者沐浴更衣，尤其注意清洁穿刺部位皮肤，以防感染［5］。（3）置管术可以在病床边进行。
2 结果
38例患者均一次置管成功。导管保留时间为30~180天。
3 讨论
PICC导管头部定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性和刺激性药物，保护外周血管不受损，为化疗及TNP患者的治疗创造了良好的给药途径，减少反复穿刺的痛苦，减少了药物对静脉的强烈刺激，提高了患者的生活质量和安全性。
PICC是一项技术性较强的工作，笔者认为要做好PICC有效、安全，应注意以下几点：（1）给患者采用合适的体位；（2）准确测量置管长度，以免导管过长进入心腔，诱发心律失常；（3）掌握正确的进针方法；（4）操作中注意无菌及预防空气栓塞；（5）操作者熟悉解剖结构，严格操作规程。这些是穿刺成功及减少并发症的前提条件。
PICC置管过程中遇有阻力时可采取以下步骤处理：（1）轻轻拉回导管，稍旋转导管后再轻柔前插，以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡；（2）使用生理盐水边加压冲管边前进，以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管的困难；（3）按要求摆放好头部位置；（4）减少患者的紧张而导致的血管痉挛，必要时使用少量镇静剂；（5）再次认定上肢是否在正确的与躯体成90°的体位，并对有关血管轻柔按摩。
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