主观综合性评估法在腹膜透析患者的应用

主观综合性评估法在腹膜透析患者的应用

　　主观综合性评估法在腹膜透析患者的应用【1】

　　【关键词】 营养不良

　　营养不良是腹膜透析患者的一个主要并发症，如何正确评估其营养状况，提高患者的生活质量已日益受到医护人员的重视。

　　营养评估法通过采用客观的生活指标或人体测量指标，但由于生化指标的采集不仅会增加患者精神、经济上的负担，而且有些病人不愿接受此法，故临床上采用人体测量指标。

　　本文介绍了一种简单可靠的营养评估法-SGA(主观综合性营养评估)，效果尚可，简介如下。

　　1 临床资料

　　腹膜透析患者26例，男10例，女16例;年龄(15～67岁)，平均腹透龄76个月。

　　评估结果：营养状况：佳2例，中等11例;差14例。

　　水肿程度正常19例，轻度5例，中度2例。

　　2 方法

　　SGA评估法主要由病史回顾和人体测量两部分组成。

　　综合腹膜的特殊性在于选择了SGA法中的主要指标。

　　在病史回顾中“消化道症状”是指持续2周内伴有恶心、呕吐或腹泻等症状。

　　强调症状的持续存在，又如“体重改变”在6个月内体重减轻5%～10%为中度，>10%为重度，且更注重近期的体重变化。

　　如过去体重恒定，在近期体重下降则提示营养不良。

　　体检是通过测量仪器来测量肱三头肌、肱四头肌的肌肉大小及紧张，二者均与正常值相比分为“无、轻、中、重”四等;水肿亦分“无、踝部、胫前、全身水肿”四等，从而判定病人的营养等级。

　　评价重点在于体重的变化和体检的结果。

　　SGA法容易掌握、评分方便，并与其他生化指标相关性良好。

　　当然因其为主观评价法，易有人为误差，但只要掌握资料全面，分析总结认真，才能避免误差。

　　若同时测量客观生化指标综合分析，可更完善地了解病人的营养状况。

　　3 营养不良的防治

　　3.1 饮食

　　在腹透中影响营养状态的最主要的是蛋白质代谢。

　　有研究表明，蛋白质摄入≥1.09g/kg·d人体才进行蛋白质合成代谢，鉴于每日蛋白质丢失最大，目前推荐蛋白质摄入量为≥1.2g/kg·d。

　　若发生腹膜炎和其他影响营养状态的疾病，应补充更多的蛋白质和氨基酸。

　　每天总的能量要求35～45kca/kg(其中20%～30%由腹透液中吸收)。

　　3.2 充分透析

　　透析不充分易导致毒素蓄积，使尿毒症症状持续存在，影响摄食，营养不良随之加速。

　　许多研究表明，在长期腹透中，透析不充分与营养不良有显著相关性。

　　鉴于透析充分性对营养、临床效果以及生存性的重要性，进几年来透析标准有逐步提高的趋势。

　　但值得提出的是，影响营养状况的因素众多(如并发症的存在、经济等原因)，盲目提高透析点(充分性大于此值，不能进一步改善营养状况)，以保证营养和充分性达到最佳水平。

　　3.3 腹透营养

　　尽管腹透病人的饮食指导很重要，但在很多情况下，欲通过此法改善患者营养状态往往是失败的。

　　近年来人们开始尝试在腹透患者中用氨基酸透析液(AAD)，提高氨基酸的摄入，维持正氮平衡。

　　有研究表明经过使用氨基酸透析液1～2袋/日，患者的SaLB、Pre、Tf和总蛋白有显著提高。

　　因此AAD有望成为改善营养不良最有效的手段。

　　综上，精确可靠的人体成分分析，目前还不能在我国开展，而生化参数单项指标又不足以反映营养状况。

　　因此为了避免各种误差，全面反映患者的营养状况，我们推荐对腹透患者的营养评估至少半年一次，并以SGA结合生化参数(Salb和Pre-alb等)及PCR(包括NPCR)的综合营养评估法。

　　多频生物电阻抗技术在腹膜透析患者透析充分性评估中的价值【2】

　　[摘要] 目的 应用多频生物电阻抗分析法(MBIA)评价腹膜透析患者的人体组成，并与腹膜透析充分性(Kt/V)相比较。

　　方法 选择腹膜透析患者76例，按体质指数标准分为消瘦组、正常组、超重肥胖组。

　　采用人体成分分析仪测量体重(WT)、体质指数(BMI)、总体水(TBW)、细胞外液(ECW)、细胞内液(ICW)、脂肪组织(FM)、非脂肪组织(FFM)，同时计算尿素清除率(Kt/V)。

　　结果 从消瘦组、正常组到超重肥胖组，人体组成各指标逐级递增，各组间比较差异均有高度统计学意义(P < 0.01)。

　　超重肥胖组Kt/V明显低于正常组(P < 0.01)。

　　Kt/V与BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均呈负相关(P < 0.05或P < 0.01)。

　　结论 不同BMI的腹膜透析患者的人体组成变化明显，MBIA对评估腹膜透析患者体液平衡状态及透析充分性有重要意义。

　　[关键词] 多频生物电阻抗分析法;腹膜透析;透析充分性

　　多频生物电阻抗评估技术具有操作简单、采集数据方便快捷、对病人安全无痛苦、信息量丰富等特点。

　　国内外研究人员已利用该方法对血液透析及腹膜透析患者的体液分布进行分析，但如何指导临床治疗调整腹膜透析患者干体重及营养干预，进而达到透析充分性标准，相关的报道较少。

　　本研究采用多频生物电阻抗分析法(MBIA)评价腹膜透析患者的人体组成，并与腹膜透析充分性(尿素清除率)相比较，以探讨多频生物电阻抗技术在腹膜透析患者透析充分性评估中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2005年1月～2011年6月在我院接受腹膜透析治疗3个月以上的慢性肾功能不全CKD-V期患者76例。

　　其中男38例，女38例，平均年龄(46.5±14.7)岁，透析时间3个月～6年。

　　所有患者均使用Baxter公司生产的乳酸盐透析液，葡萄糖浓度为1.5%及2.5%，每日交换的透析液在4～8 L，且临床状况平稳。

　　按中国健康成人的体质指数(body mass index，BMI)标准分为消瘦组(BMI<18.5 kg/m2)19例，其中男9例，女10例，平均年龄(41.5±18.9)岁;正常组[BMI(18.5～23.9) kg/m2]40例其中男19例，女21例，平均年龄(49.4±13.6)岁;超重肥胖组(BMI >23.9 kg/m2)17例，其中男10例，女7例，平均年龄(45.3±10.1)岁，三组患者的年龄、性别等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P > 0.05)。

　　1.2 人体成分分析法

　　应用韩国InBody720人体成分分析仪进行人体成分分析。

　　所有研究对象均在室温25 ℃、着单衣、排空大小便、无腹透液留腹的情况下进行测量。

　　测定方法：双足分开，赤足站立在测量仪的左右两个电极片上，双臂自然下垂，双手握住两个手柄放在体侧，输入患者的年龄、性别、身高(由身高测量仪先测量)，由仪器直接输出患者的体重(Weight，WT)、体质指数(BMI)、总体水(total body water，TBW)、细胞外液(extracellular water，ECW)、细胞内液(intracellular water，ICW)、脂肪组织(fat mass，FM)、非脂肪组织(fat-free mass，FFM)。

　　1.3 透析充分性评估

　　收集患者24 h尿液、腹透液，测定尿液、腹透液的尿素氮、肌酐，同时空腹抽血测定血浆白蛋白、血尿素氮、血肌酐，计算尿素清除率(Kt/V)。

　　1.4 统计学处理

　　数据分析采用SPSS11.0统计软件。

　　各组数据采用方差分析;组间均数比较采用两独立样本t检验;Kt/V与人体组成各指标的相关性采用Pearson相关分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 不同组间BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM、Kt/V的比较

　　从消瘦组、正常组到超重肥胖组，人体组成各指标BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均逐级递增，各组间比较差异均有高度统计学意义(P < 0.01)，消瘦组的Kt/V低于正常组(P < 0.05)，超重肥胖组的Kt/V明显低于正常组(P < 0.01)。

　　2.2 Kt/V与BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM变化间的相关分析

　　Kt/V与BMI呈显著负相关(r = -0.411，P = 0.000，回归方程Kt/V=2.036-0.022BMI)，与TBW呈显著负相关(r = -0.304，P = 0.008，回归方程Kt/V=1.923-0.010TBW)，与ECW呈负相关(r = -0.259，P = 0.024，回归方程Kt/V=1.907-0.024ECW)，与ICW呈显著负相关(r = -0.323，P = 0.004，回归方程Kt/V=1.935-0.017 ICW)，与FM呈显著负相关(r = -0.427，P = 0.000，回归方程Kt/V=1.836-0.020 FM)，与FFM呈显著负相关(r = -0.338，P = 0.003，回归方程Kt/V=1.949-0.008 FFM)。

　　见图1。

　　3 讨论

　　多频生物电阻抗评估法(multifrequency bioelectrical impedance analysis，MBIA)：生物电阻抗技术的测量研究最早出现于19世纪末。

　　多频生物电阻抗的原理是建立在人体不同组织的电阻不同的基础上的。

　　含水量高的组织(如脑脊液、血液或肌肉)导电性好，电阻较小，而脂肪、骨和肺组织的导电性较差，电阻较大。

　　利用低频电流不能穿过细胞膜而在细胞外传导，高频电流既能穿过细胞膜又能穿过细胞间液的原理，用高、低频电流分别测定人体总体液量和细胞外液量，可间接计算人体的细胞内液量，从而较好地反映透析过程中身体不同部位体液的移动情况，由此判定患者的干体质量，还可同时分析人体构成(脂肪质量和非脂肪质量)等[1-3]。

　　生物电阻抗分析法(BIA)作为近年来出现的一项无创检测技术，国内外已有多项研究采用BIA测量血液透析及腹膜透析患者的人体组成。

　　有研究表明，在血液透析患者中尿素清除率(Kt/V)与体质指数(BMI)、总体水(TBW)、非脂肪组织(FFM)呈负相关，而腹膜透析患者中，细胞外液/细胞内液之比与其营养状况密切相关，与其血浆白蛋白水平呈负相关[4-8]。

　　本研究中腹膜透析患者中超重和肥胖的患者占22.3%(17/76)，其增加的体重不单是FM增加，而且TBW和FFM均增加，其透析充分性指标(尿素清除率Kt/V)明显低于体重正常者。

　　而且一方面，腹膜透析过程中大量葡萄糖从透析液吸收入血也会导致体内脂肪积聚增加，这也是心血管疾病的重要危险因素，应引起足够的重视;另一方面，腹膜透析治疗的任务之一就是清除体内多余水分以保持容量平衡，清除液体不足可导致患者长期容量负荷过重，血压升高控制不良并增加心脑血管并发症，从而影响患者的生存质量及生存率[9-11]。

　　一般来说，我们通过观察腹膜透析患者肢体的浮肿以及血压控制等情况推测其体内水负荷的情况，这对于肢体浮肿不明显但实际上有水负荷过多的患者是不合适的。

　　而MBIA可以较为准确的反映体内的水负荷情况，并可对同一患者进行连续的水负荷状况监测，且本研究结果显示腹膜透析患者透析充分性与BMI、TBW、ICW、ECW、FM、FFM均呈负相关，因而可以通过患者人体成分各项指标的动态变化，从而指导临床透析方案的调整。

　　[参考文献]

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　　腹膜透析在颅内出血患者肾损伤中的应用【3】

　　[摘要] 目的 分析腹膜透析(PD)在颅内出血患者肾损伤中的应用价值。

　　方法 回顾性分析本院收治的颅内出血急性肾损伤(AKI)患者腹膜透析8例。

　　结果 8例AKI患者中，治愈4例(50.0%)，继续腹膜透析2例(25.0%)，自动出院1例(12.5%)，死亡1例(12.5%)。

　　PD后SCr、BUN和血清K+水平均较透析前显著下降(P < 0.05)，CO2CP水平较透析前显著升高(P < 0.05)。

　　结论 PD对颅内出血AKI具有良好的治疗效果，是AKI治疗的最佳选择。

　　[关键词] 腹膜透析;颅内出血;肾损伤;临床效果

　　急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指多种因素导致的肾小球滤过率持续、急剧的下降，导致血液中的代谢产物蓄积的一种临床综合征。

　　是对急性肾衰竭或急性肾功能不全的扩展和替代，是颅脑损伤患者的严重并发症之一，发生率为9.30%～22.09%[1]，与颅内出血患者的死亡及其他不良预后存在密切关系[2]，ICU病房合并AKI患者的死亡率可高达65%[3]。

　　目前研究对于何种透析治疗可以作为AKI患者的最佳肾脏替代治疗方法尚存在争论。

　　随着各种体外血液透析(extracorporeal blood purification，EBP)技术在AKI治疗中的广泛应用。

　　腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)逐渐成为非主流的AKI治疗方式。

　　尤其是国内，PD很少用于AKI的救治。

　　但腹膜透析是肾功能衰竭的有效治疗方法之一，无需特殊设备和仪器，操作方便简单，对患者的血流动力学影响小，同时具有缓慢持续清除体内溶质和水分的特点。

　　尤其是PD无需全身抗凝，尤其适用于颅内出血的AKI患者[4]。

　　Gabriel DP等[5-6]研究认为，与血液透析相比较，PD治疗AKI患者的肾脏功能恢复和存活不存在丝毫劣势。

　　因此，探讨PD对颅内出血患者发生AKI的疗效具有重要的临床价值。

　　本研究回顾性分析2006年1月～2012年1月本院收治的8例颅内出血并发AKI患者的临床资料，现将结果报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月～2012年1月本院收治的颅内出血合并AKI患者25例，达透析标准8例。

　　AKI诊断标准根据参考文献[7]。

　　临床表现为氮质血症急剧加重、尿量减少。

　　尿量减少[尿量<0.5 mL/(kg・h)，时间>6 h];血肌酐较前升高>50%或48 h内血清肌酐(serum creatinine，SCr)升高>265 mmol/L(3 mg/dL)。

　　其中，男5例，女3例;年龄46～78岁，中位年龄53岁。

　　7例患者出现不同程度的恶心呕吐、水肿，6例出现不同程度的神志改变，4例患者头痛、头昏，1例抽搐。

　　6例少尿和(或)无尿，血尿3例，高血钾7例，高血压6例，黄疸2例，消化道出血1例，尿蛋白+～+++5例。

　　排除标准：(1) 排除外伤严重需进行复杂手术治疗、发病前存在慢性肾脏病史的患者;(2)入院时酒精性昏迷、脑死亡、精神意识障碍患者;(3)入院后24 h内死亡患者;(4)年龄<18岁;(5)合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

　　1.2 PD方法

　　8例患者均在基础治疗上进行PD。

　　于耻骨上缘8.5 cm处左旁正中切口，腹腔植入Tenckhoff透析管，置管成功后开始透析。

　　采用Baxter公司透析液，每次进液500～1 000 mL。

　　先进行间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)，留腹1 h，每日透析8～10 L。

　　后根据患者病情逐渐延长留腹时间或加大透析液量，病情稳定后改为不卧床持续腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)。

　　根据患者的尿量、肾功能及超滤量等状况选择不同浓度透析液。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 16.0软件进行统计分析，患者透析前后SCr、BUN、血二氧化碳结合力(CO2CP)的比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验。

　　P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 PD疗效

　　8例AKI患者入院时肾功能检查均正常，发病后1～7 d出现肾功能损害。

　　PD后血K+ 1～3 d内恢复正常;CO2CP 2～5 d内恢复正常;SCr在3～4 d内下降34.61%，5～7 d内下降56.89%;BUN在3～4 d内下降30.45%，5～7 d内下降57.31%。

　　4例治愈患者的透析效果见表1。

　　PD后SCr、BUN和血清K+水平均较透析前显著下降(P < 0.05)，CO2CP水平较透析前显著升高(P < 0.05)。

　　2.2 转归

　　本研究8例AKI患者中，治愈4例(50.0%);继续腹膜透析2例(25.0%);自动出院1例(12.5%);死亡1例(12.5%)。

　　3例患者透析过程中腹膜透析发生出液障碍，经及时处理后均恢复正常。

　　3 讨论

　　颅脑损伤并发AKI会导致患者病理生理紊乱，加速病情发展[8]。

　　AKI治疗的关键在于尽早改善肾组织缺血状况，促使肾脏早日恢复期功能和结构。

　　PD利用患者自身腹膜作为透析膜，进行不间断持续治疗，纠正体内酸碱、电解质的紊乱，保持机体内环境平衡，且无需肝素抗凝，特别适合于颅内出血合并AKI患者肾替代治疗。

　　本研究PD 3～39 d内恢复肾功能，其中K+ 1～3 d内恢复正常;CO2CP 2～5 d内恢复正常;SCr在3～4 d内下降34.61%，5～7 d内下降56.89%;BUN在3～4 d内下降30.45%，5～7 d内下降57.31%。

　　提示PD对患者具有良好的治疗效果。

　　PD治疗AKI患者的核心意义在于提供支持疗法。

　　因此，在治疗过程中，应注意以下问题的发生：(1)治疗时间的选择。

　　Seabra VF等[9]研究显示，晚期进行肾脏替代治疗的AKI患者的死亡率明显高于早期进行肾脏替代治疗的AKI患者，但未必越早越好[10]。

　　应根据患者情况制定个体化治疗方案，确定治疗时机。

　　(2)透析模式和剂量的合理选择。

　　AKI与终末期肾功能衰竭完全不同，除进行性肾损害外，机体的营养平衡剂代谢状态均存在较大差异。

　　因此不能完全照搬慢性肾功能衰竭的治疗方式。

　　应该根据患者的代谢状况、身材大小、残余肾功能状况、腹膜转运，类型制订个体化的治疗方案。

　　临床治疗往往以血肌酐的水平作为患者病情变化的判断依据，但其实并不完全合理。

　　血肌酐受代谢、饮食等因素的影响较大，极易误导AKI的治疗。

　　因此，在AKI的治疗过程中更应考虑的是体内容量状态的平衡。

　　(3)透析并发症的预防。

　　颅内出血并发AKI的患者因抵抗力差，容易发生并发症，尤其是感染。

　　AKI后感染的发生提示患者预后不佳，将增加其死亡率。

　　因此，应重点监测AKI患者感染的发生情况。

　　多种因素都可导致颅脑损伤患者发生AKI。

　　病情重、高龄、感染及多脏器功能损害均可能加重AKI的发生[11]。

　　合并多器官功能衰竭的AKI患者的死亡率显著高于单纯AKI患者[12]。

　　因此，颅内出血并发AKI的原因常常是多种因素共同作用。

　　PD对颅内出血AKI患者的内环境稳定和残余肾功能的维持具有非常独特的疗效。

　　可作为颅内出血AKI患者的首选治疗方案，治疗时机并非越早越好，而应根据患者情况进行个体化评估，制订个体化治疗方案。

　　[参考文献]

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