直肠癌手术常见并发症的预防和处理
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【摘要】 目的 预防和及时处理直肠癌手术中可能出现的意外情况。方法 通过回顾近6年中我院直肠癌根治术后的常见并发症，分析其解剖及操作上的原因。结果 在103例直肠癌根治术中，总的并发症发生率为24.3%，排在前3位的依次是会阴部感染(8.8%)、尿潴留(5.9%)、肠合口瘘(2.9%)。结论 手术中切除足够的病变远端，无张力吻合或用吻合器吻合可减少吻合口瘘的发生。通过术后留置的双套管进行生理盐水及抗生素等药物冲洗，持续性负压吸引可治疗会阴部切口感染。分清解剖，直视下锐性分离避免损伤盆内脏神经，可减少尿潴留的发生。
【关键词】 直肠癌 手术 并发症 预防和处理
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，近年来我国直肠癌的发病率有逐年上升的趋势。至今，直肠癌的治疗仍以手术切除为主，在直肠癌切除术中有可能会出现一些严重的并发症，有些甚至是致命的。总结我院2001年1月—2006年12月103例直肠癌根治术后的并发症，对常见并发症原因及处理作初步分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男性61例，女性42例，年龄34～77岁。根据Dukes分期，A期11例，B期57例，C期35例。
1.2 方法 实行腹会阴联合直肠癌切除术(Miles)49例，直肠癌低位前切除术(Dixon术)54例。术后主要并发症的种类和发生率见表1。表1 103例直肠癌手术并发症情况
2 结 果
本组3例吻合口瘘,分别发生在术后7天、9天、14天，因出现发热、骶前区胀痛，引流管内出现粪便样液体得以诊断。经盆腔持续冲洗引流，全身应用抗生素治疗，分别手术后18天、29天、32天瘘口愈合。对于膀胱功能障碍，我们采用导尿、控制尿路感染、腹部热敷理疗等措施均在术后逐渐得以恢复。误结扎输尿管1例，由于术中及时发现，拆除缝线，恢复输尿管通畅，未产生不良后果。本组发生2例骶前静脉出血均系分离直肠后侧时钝性分离撕裂骶前血管所致，及时填压止血，分别于15、20 min后停止出血。
3 讨 论
吻合口瘘是直肠癌切除术后多见且较严重的并发症，文献报道发生率为5%～69%[1]。我们体会,充分游离左半结肠、在切除足够的病变远近端肠管后达到无张力吻合,并努力改善患者营养状况，可减少吻合口瘘的发生。目前多用吻合器吻合，较为可靠。直肠癌根治术后肠管吻合多在盆底腹膜外，且瘘多发生在手术1周之后，因此感染性质常常为局限性盆腔感染。通过术后留置的骶前双套管进行生理盐水及抗生素等药物冲洗，持续性负压吸引就可治愈。仅在局部引流不佳、全身感染症状不能控制时，才需做近侧结肠造瘘。在做Miles术分离直肠壁时要分清解剖，细致操作，避免损伤尿道。
直肠癌术后膀胱功能障碍的主要原因是手术中对支配膀胱盆丛神经、盆内脏神经造成损伤所致[2]，表现为术后持续性排尿困难、尿潴留。我们的体会是手术中在骶前筋膜前直视下锐性分离，可避免损伤盆丛神经，同时注意不要掀起前列腺包膜;结扎分离直肠侧韧带时，靠近直肠可避免损伤内脏神经。本组发生输尿管损伤1例(1.0%),是因肿瘤组织局部浸润,术中出血较多,缝扎止血时,误扎了输尿管所致。我们体会应熟悉输尿管解剖,输尿管进入盆腔后与直肠侧韧带相邻,直肠癌手术时易伤及此处。预防损伤的`首要措施是术中充分暴露手术视野，手术完毕证实输尿管的完整性。可静脉注入5 ml靛胭脂，术野着色表明输尿管损伤，必要时膀胱直视下行输尿管插管注入染料，以证实输尿管是否通畅，是否有尿液或蓝色液外漏和损伤距膀胱的长度。术中输尿管误扎可行解结，必要时放置J管支撑。输尿管有破裂时可行修补术或输尿管端-端吻合术。
骶前静脉出血仍是直肠癌切除的主要并发症。本组2例，占1.9%。出血主要来自骶前静脉丛和骶椎椎体静脉[3]。对骶前大出血，预防措施重于补救手段，在分离直肠后壁时，在直视下用锐器或电刀分离，避免过分靠近骶骨平面，钝性分离不易进入到正确的骶前间隙，骶前血管易被撕裂，导致大出血。因出血主要是骶孔垂直发出的骶椎椎体静脉撕裂引起，缝扎或电凝止血常难以成功，遇到此情况时应用大纱垫压迫数分钟，若仍继续出血，应采取填塞止血或按压止血钉止血的方法。试图结扎双侧髂内动、静脉来止血是无效的，因其不能降低骶前血管的静脉压，反而会造成盆腔静脉回流受阻而加重骶前出血[4]。
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