急性肢体动脉栓塞治疗研究

  急性肢体动脉栓塞治疗研究【1】

  【关键词】 急性肢体动脉栓塞 治疗的回顾 新进展

  动脉栓塞是由脱落的栓子堵塞口径与其相近的动脉造成的急症。

  绝大多数栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉,发病突然,栓塞部位远端的肢体因急性缺血发生剧烈疼痛,病情进展迅速,可很快出现肢体坏疽,预后严重,因此需要紧急处理。

  1 病因及病理

  1.1 栓子来源[1]

  1)心源性:风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、细菌性心内膜炎、心室壁的血栓脱落、人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。

  2)血管源性:动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落、动脉粥样斑块脱落。

  3)医源性:动脉穿刺插管、导管折断成异物或内膜撕裂继发血栓形成脱落等。

  在肢体动脉栓塞中,下肢较上肢多见,依次为股总动脉、髂总动脉、腘动脉、腹主动脉分叉部位。

  在上肢依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。

  1.2 主要病理变化

  早期动脉痉挛、以后发生内皮细胞变性、动脉壁退行性变、动脉腔内继发血栓形成,严重缺血后6~12小时,组织可以发生坏死、肌肉及神经功能丧失。

  2 诊断

  2.1 临床表现

  急性动脉栓塞的典型的临床表现,可概括为“5p”征,即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor),感觉及运动障碍的出现较其它三项晚,因此,等待此二者的出现才作出诊断的做法是极为错误的。

  2.2 辅助检查

  1)皮肤测温试验:能明确变温带的平面,此平面一般要比栓塞平面约低一手宽的距离,对栓塞部位的定位有一定的临床意义。

  2)超声多普勒检查:探查肢体主要动脉搏动突然消失的部位,可对栓塞平面作出诊断。

  国内一组报道其特异性为99%,准确性为96%[2]。

  3)动脉造影:能了解栓塞部位,远侧动脉是否通畅。

  侧枝循环状态,有否继发性血栓形成等情况,是诊断急性动脉栓塞的金标准,但是,动脉造影常需延长2~3小时,如果病人及肢体处于非常危急状态,患者已有感觉及运动障碍体征,不应强调为明确诊断而行动脉造影,以免延误手术时机。

  4)确定诊断的同时,还应针对引起动脉栓塞的病因作相应检查,如心电图、心脏X线及酶系检查,以利于制定全身治疗方案,如心肌酶测定可有效提示肢体骨骼肌有坏死,其中CK水平有助于判断溶栓后的再灌注损伤情况[3]。

  3 治疗手段

  3.1 传统方法[4]

  切口按动脉栓塞的部位而定,腹主动脉栓塞作腹部正中切口,髂动脉栓塞作同侧腹膜外切口,股动脉作上股部纵形切口,肱动脉和腘动脉可分别作肘窝和腘窝S形切口,锁骨下动脉作锁骨上平行切口,腋动脉作锁骨下平行切口或腋窝切口,经相应切口分离栓塞动脉,此时动作应轻柔,以免栓子碎裂脱落,发生远侧动脉栓塞。

  阻断动脉栓塞部的近远端后,在其远侧血管内用细针注入少量肝素。

  在靠栓子下方切开动脉,用手指从栓子的近侧血管轻轻地将其挤出,一般不用器械钳取,因易碎裂,栓子取出后开放远端血管阻断钳,由远端向近端挤压肢体,以挤出继发血栓,再注入肝素盐水。

  如估计栓子、血栓未取尽,可在肢体远侧动脉作切口施逆行冲洗。

  缝合动脉,松开阻断钳恢复血运,远侧动脉搏动的恢复是取栓成功的标志,必要时行术中动脉造影。

  3.2 血管内超声溶栓方法[5]

  经股动脉穿刺(健侧),插入8F动脉鞘管,先行动脉造影,确定栓塞部位,然后插入超声溶栓导管,通过腹主动脉分叉部抵达栓子近端,超声导管顶端接触栓子,开始释放高能量,低频率超声能量,超声频率45KHz,超声震荡1min后间歇30s,在放能期间逐渐移动超声导管,直至最大限度溶解栓子,超声治疗时间为6min,使栓子溶解成9Lm以下的血液成分,然后拔出超声溶栓导管,再行肢体动脉造影后,插入留置微型导管(直径3F),微型导管末端接三通,再接50ml肝素盐水注射器,拔出动脉鞘管,穿刺点按压止血30min后,加压包扎,上置015kg沙袋压迫4h[6]。

  3.3 介入治疗方法

  病人入院后即行彩色B超检查,以明确动脉栓塞的部位和长度,然后在局麻下,经皮行患侧股动脉或肱动脉顺向穿刺,将4FCobra导管和动脉鞘置于动脉内,将Cobra导管送至血栓近端,进行抽吸,尽可能抽出部分血栓,在1h内经Cobra导管注入尿激酶30~60万U进行冲击溶栓治疗,并留置动脉鞘,尿激酶2~4万U/h持续注入3d,术后第3d开始进行连续3d的肝素化和3~6个月的抗凝治疗[7]。

  3.4 球囊导管取栓法

  1963年Foarty首先成功采用球囊导管经股动脉作股总动脉和髂动脉栓子摘除术,一般认为动脉球囊导管取栓的最佳时机是发病后6~8小时[8],在硬膜外或局部麻醉下,分别经股动脉或肱动脉入路,采取不同型号的Fogarty取栓管,将近端栓子及继发性血栓取净,反复数次,直至近端喷血,远端明显溢血,取栓后向远端动脉内插入15~20cm细硅胶管注入肝素盐水60ml,再注入尿激酶5~10万U,然后将细硅胶管拔出,同时注意观察肢体颜色变化和远端动脉搏动,然后用5-0的Prolene线间断缝合动脉切口[9]。

相关推荐