急性肢体动脉栓塞治疗研究
急性肢体动脉栓塞治疗研究【1】
【关键词】 急性肢体动脉栓塞 治疗的回顾 新进展
动脉栓塞是由脱落的栓子堵塞口径与其相近的动脉造成的急症。
绝大多数栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉，发病突然，栓塞部位远端的肢体因急性缺血发生剧烈疼痛，病情进展迅速，可很快出现肢体坏疽，预后严重，因此需要紧急处理。
1 病因及病理
1.1 栓子来源[1]
1)心源性：风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、细菌性心内膜炎、心室壁的血栓脱落、人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。
2)血管源性：动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落、动脉粥样斑块脱落。
3)医源性：动脉穿刺插管、导管折断成异物或内膜撕裂继发血栓形成脱落等。
在肢体动脉栓塞中，下肢较上肢多见，依次为股总动脉、髂总动脉、腘动脉、腹主动脉分叉部位。
在上肢依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。
1.2 主要病理变化
早期动脉痉挛、以后发生内皮细胞变性、动脉壁退行性变、动脉腔内继发血栓形成，严重缺血后6～12小时，组织可以发生坏死、肌肉及神经功能丧失。
2 诊断
2.1 临床表现
急性动脉栓塞的典型的临床表现，可概括为“5p”征，即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)，感觉及运动障碍的出现较其它三项晚，因此，等待此二者的出现才作出诊断的做法是极为错误的。
2.2 辅助检查
1)皮肤测温试验：能明确变温带的平面，此平面一般要比栓塞平面约低一手宽的距离，对栓塞部位的定位有一定的临床意义。
2)超声多普勒检查：探查肢体主要动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断。
国内一组报道其特异性为99%，准确性为96%[2]。
3)动脉造影：能了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅。
侧枝循环状态，有否继发性血栓形成等情况，是诊断急性动脉栓塞的金标准，但是，动脉造影常需延长2～3小时，如果病人及肢体处于非常危急状态，患者已有感觉及运动障碍体征，不应强调为明确诊断而行动脉造影，以免延误手术时机。
4)确定诊断的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相应检查，如心电图、心脏X线及酶系检查，以利于制定全身治疗方案，如心肌酶测定可有效提示肢体骨骼肌有坏死，其中CK水平有助于判断溶栓后的再灌注损伤情况[3]。
3 治疗手段
3.1 传统方法[4]
切口按动脉栓塞的部位而定，腹主动脉栓塞作腹部正中切口，髂动脉栓塞作同侧腹膜外切口，股动脉作上股部纵形切口，肱动脉和腘动脉可分别作肘窝和腘窝S形切口，锁骨下动脉作锁骨上平行切口，腋动脉作锁骨下平行切口或腋窝切口，经相应切口分离栓塞动脉，此时动作应轻柔，以免栓子碎裂脱落，发生远侧动脉栓塞。
阻断动脉栓塞部的近远端后，在其远侧血管内用细针注入少量肝素。
在靠栓子下方切开动脉，用手指从栓子的近侧血管轻轻地将其挤出，一般不用器械钳取，因易碎裂，栓子取出后开放远端血管阻断钳，由远端向近端挤压肢体，以挤出继发血栓，再注入肝素盐水。
如估计栓子、血栓未取尽，可在肢体远侧动脉作切口施逆行冲洗。
缝合动脉，松开阻断钳恢复血运，远侧动脉搏动的恢复是取栓成功的标志，必要时行术中动脉造影。
3.2 血管内超声溶栓方法[5]
经股动脉穿刺(健侧),插入8F动脉鞘管,先行动脉造影,确定栓塞部位,然后插入超声溶栓导管,通过腹主动脉分叉部抵达栓子近端,超声导管顶端接触栓子,开始释放高能量,低频率超声能量,超声频率45KHz,超声震荡1min后间歇30s,在放能期间逐渐移动超声导管,直至最大限度溶解栓子,超声治疗时间为6min,使栓子溶解成9Lm以下的血液成分,然后拔出超声溶栓导管,再行肢体动脉造影后,插入留置微型导管(直径3F),微型导管末端接三通,再接50ml肝素盐水注射器,拔出动脉鞘管,穿刺点按压止血30min后,加压包扎,上置015kg沙袋压迫4h[6]。
3.3 介入治疗方法
病人入院后即行彩色B超检查,以明确动脉栓塞的部位和长度,然后在局麻下,经皮行患侧股动脉或肱动脉顺向穿刺,将4FCobra导管和动脉鞘置于动脉内,将Cobra导管送至血栓近端,进行抽吸,尽可能抽出部分血栓,在1h内经Cobra导管注入尿激酶30～60万U进行冲击溶栓治疗,并留置动脉鞘,尿激酶2～4万U/h持续注入3d,术后第3d开始进行连续3d的肝素化和3～6个月的抗凝治疗[7]。
3.4 球囊导管取栓法
1963年Foarty首先成功采用球囊导管经股动脉作股总动脉和髂动脉栓子摘除术，一般认为动脉球囊导管取栓的最佳时机是发病后6～8小时[8]，在硬膜外或局部麻醉下,分别经股动脉或肱动脉入路,采取不同型号的Fogarty取栓管,将近端栓子及继发性血栓取净,反复数次,直至近端喷血,远端明显溢血,取栓后向远端动脉内插入15～20cm细硅胶管注入肝素盐水60ml,再注入尿激酶5～10万U,然后将细硅胶管拔出，同时注意观察肢体颜色变化和远端动脉搏动,然后用5-0的Prolene线间断缝合动脉切口[9]。