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儿童下呼吸道感染病原菌分布和药敏分析
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【摘要】 目的 了解儿童下呼吸道感染的细菌构成和药敏分析的情况，为临床合理使用抗生素提供科学的依据。方法 分离的细菌用API和Microscan鉴定，药敏用K-B法，数据分析用WHONET5.4软件。结果 918株细菌中前7位为：肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，所占比例分别为30.6%、19.8%、12.9%、12.1%、11.2%、5.7%和4.1%。ESBLs阳性率: 肺炎克雷伯菌为28.1%，肺炎链球菌 47.8%，鲍曼不动杆菌为31.4%，流感嗜血杆菌为43.2%，大肠埃希菌为37.9%。在治疗革兰阴性杆菌抗生素中，碳青霉烯类耐药率最低。结论 应加强抗生素的合理使用和采取有效的隔离措施以降低耐药率及多重耐药菌的扩散。
【关键词】 儿童;下呼吸道感染;病原菌分布;药物敏感性试验
下呼吸道感染(LRTI)尤其肺炎，是儿童的常见病和多发病。在80年代以前，儿童LRTI病原菌以革兰阳性球菌为主。随着各种先进的侵袭性诊断技术的广泛应用，抗菌药物的滥用，不同地区和医院临床分离细菌的种类和构成在不断变化。儿童由于特异性和非特异性免疫功能不健全，容易细菌感染[1]。由于儿童感染细菌的种类与构成也就不同于成人，了解儿童LRTI常见细菌病原的分布及耐药现状,对指导临床合理诊治至关重要[2，3]，为此对本院小儿科患者2009年6月-2011年5月送检标本中分离细菌鉴定和药敏结果进行分析，结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
深部痰标本取自广州友好医院2009年6月1日-2011年5月31日，包括门诊和住院的儿科患有肺炎、气管炎、气管支气管炎患者，严格按操作规程留取及接种。
1.2 细菌的鉴定和药物敏感性测定
药敏纸片均为Oxoid公司产品。质控菌株有大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。分离的细菌应用API和Microscan WA96微生物分析仪进行鉴定。细菌药敏MH琼脂Kirby-Bauer(K-B)法。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检测采用抑制剂增强纸片法(表型确认实验);苯唑西林耐药葡萄球菌(MRS)检测采取苯唑西林琼脂筛选法。
1.3 数据分析
细菌鉴定、药敏结果输入WHONET5.4软件数据库中，分析结果。
2 结果
2.1 儿童下呼吸道感染优势菌的菌群分布
2009年6月1日-2011年5月31日共送检标本2976份，共分离918株细菌，细菌阳性检出率为30.8%，其中G+菌232株(25.3%)，G-菌686株(74.7%)，儿童下呼吸道感染的菌群分布见表1，主要G+球菌对常见抗生素耐药率见表2，主要G-杆菌对常见抗生素耐药率见表3。
2.2 ESBLs阳性率
肺炎克雷伯菌为28.1%，肺炎链球菌 47.8%，鲍曼不动杆菌为31.4%，流感嗜血杆菌为43.2%，大肠埃希菌为37.9%。表1 儿童下呼吸道感染的菌群分布 表2 主要G+球菌对常见抗生素耐药率 表3 主要G-杆菌对常见抗生素耐药率
3 讨论
随着医学的发展、环境的进一步改变、抗菌药物的不断更新以及广泛应用，近年来呼吸道感染的病原菌也随之发生了变化。本次分析2976例门诊和住院的患有肺炎、气管炎、气管支气管炎患儿的痰培养结果，918例有菌株生长，阳性率为30.8%。 918例痰培养阳性的菌株中，革兰阴性菌所占686株，比例为74.7%，分别是肺炎克雷伯菌(30.6%)、鲍曼氏不动杆菌(12.9%)、流感嗜血杆菌(12.1%)、大肠埃希菌(11.2%)和铜绿假单胞菌(5.6%)。而革兰阳性菌所占232株，比例为25.3%，以肺炎链球菌(19.8%)和金黄色葡萄球菌(4.1%)最多见，也见少量表皮葡萄球菌(1.6%)。肺炎克雷伯菌为呼吸道感染的重要病原体，对第一代、第二代头孢菌素类、单环β-内酰胺类以及喹诺酮类抗生素存在不同程度的较高耐药率：头孢唑啉耐药率为56.9%，头孢呋辛钠耐药率为70.2%，氨曲南耐药率为40.2%，环丙沙星耐药率为58.6%，对第三代头孢菌素类、含β-内酰胺酶抑制剂类以抗生素的耐药率较低，头孢哌酮耐药率为10.43%，头孢吡肟耐药率为21.09%，氨苄西林/舒巴坦耐药率为20.3%，对碳青霉烯类高度敏感，亚胺培南耐药率为0%，可见肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药严重，呈多药耐药，应引起临床的重视;亚胺培南、含酶抑制剂头孢菌素可作为新生儿克雷伯菌肺炎的首选药物[4]。鲍曼不动杆菌为一种革兰阴性条件致病菌，在本课题的检出率为12.9%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为0，碳青霉烯类抗生素可作为儿童克雷伯菌肺炎的首选药物，阿米卡星、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴、氨苄西林/舒巴坦的耐药率相对较低，分别为5.9%、15.2%、18.6%、22.7%，说明阿米卡星、庆大霉素和含酶抑制剂复合抗生素可作为经验用药;对喹诺酮类的耐药率30%左右;对一、二代头孢耐药率接近50%，第三、四代头孢耐药不定，因此要根据微生物检验报告结合临床用药[5]，早期、足量并根据药敏结果选择窄普抗生素成为治疗关键，同时，根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用也可以有效降低鲍曼不动杆菌的耐药率[6]。流感嗜血杆菌是目前国内儿童社区获得性呼吸道感染最主要的病原菌之一,氨苄青霉素作为治疗流感嗜血杆菌的首选药物曾经取得良好的疗效，但近年来流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率呈上升趋势，有报道2004年广州地区对氨苄青霉素耐药是21.2%[7]，2005年深圳地区为22%[8]，2007年大连地区为69.3%[9]，本研究中，对氨苄青霉素的耐药为65.9%。流感嗜血杆菌对氨苄青霉素耐药率的不断上升可能与其在临床广泛使用有关。流感嗜血杆菌对复方新诺明、左旋氧氟沙星、庆大霉素的耐药率分别是78.9%、67.9%、67.9%，建议临床不宜选用。对第二代、第三代头孢抗生素的耐药率相对较低(头孢他定除外，耐药率为69.8%)，耐药率均在20%左右，可作为经验用的选择。对亚胺培南的耐药率最低，可作为儿童克雷伯菌肺炎的首选药物，但流感嗜血杆菌对亚胺培南已产生耐药菌株，应引起足够的重视。大肠埃希杆菌肺炎近年来明显增加，是引起社区获得性革兰阴性杆菌肺炎的常见病原菌，它是医院内获得性肺炎的主要病原菌之一，本研究的分出率为11.2%。大肠埃希杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、左旋氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素的耐药率较高，达90%以上，说明有些菌株出现多重耐药。对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴、氨曲南的耐药率较低，可作为经验用药。但大肠埃希杆菌对亚胺培南也出现耐药菌株，建议在治疗时以药敏试验为指导。肺炎链球菌是最重要的社区获得性LRTI病原菌。随着肺炎链球菌结合疫苗的应用,非疫苗血清型菌株所致的侵袭性肺炎链球菌疾病增多,且对抗生素的耐药性增强[10]。肺炎链球菌对青霉素G、复方新诺明、红霉素、克林霉素耐药率较高，对万古霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素的敏感较好。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)和医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HA-MRSA)有着不同的遗传背景,其耐药性也有明显差异[11]。金黄色葡萄球菌对青霉素G、复方新诺明、红霉素、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素的耐药率较高，对利福平、万古霉素敏感。革兰阳性球菌引起的LRTI仍然值得临床重视。本次分析发现：最常见的五种革兰阴性菌均对临床常用的氨苄西林和头孢唑啉耐药率较高，甚至对三代头孢(头孢哌酮)的耐药率都明显升高(10.4%～47%)。考虑可能与目前用药以青霉素类和头孢类最常见有关。分析显示这五种常见革兰阴性菌对亚胺培南的敏感性还是相对较高的，因此在选用药物时可首先考虑。这里需要指出的是仍然有部分流感嗜血杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌株对亚胺培南已经产生了耐药(耐药率分别为3.6%、2.14%和5.4%)。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等阳性菌对青霉素G、复方新诺明、红霉素、克林霉素的耐药率高(77.6%～100%)，考虑原因和革兰阴性菌类似。阳性菌对万古霉素仍然敏感，未发现耐药菌株。对于临床经验用药后好转不明显的患儿应该及时调整用药，必要时可选用万古霉素和亚胺培南，以免病情加重。